2022年醫(yī)�？乒ぷ骺偨Y(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。以下是小編為大家整理的2022年醫(yī)�？乒ぷ骺偨Y(jié)（精選7篇），歡迎閱讀參考！
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今年以來，蒲城縣醫(yī)療保障工作在推進(jìn)縣域經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展中發(fā)揮著醫(yī)療保障部門的新職能和新作用。截止11月，全縣醫(yī)�？傊С�2.3億元。
一、主要工作完成情況
（一）下好改革創(chuàng)新的“動(dòng)力棋”。一是穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)導(dǎo)，緊緊圍繞縣委、縣政府確定的中心工作和市醫(yī)療保障工作的安排部署，堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，按照“�；尽⒖沙掷m(xù)、解民憂、推改革”的總體要求，以醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療保障扶貧、醫(yī)�；鸨O(jiān)管三項(xiàng)工作為抓手，積極推進(jìn)更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系建設(shè)，在提高人民群眾醫(yī)療保障水平居民醫(yī)保改革。2020年元月1日起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度并軌，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了“六統(tǒng)一”。（ 即統(tǒng)一參保繳費(fèi)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)）二是深入推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付方式改革。職工醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并運(yùn)行，深化城鎮(zhèn)職工新增25種單病種結(jié)算支付方式和城鎮(zhèn)女職工生育保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算改革，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。三是深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。及時(shí)落實(shí)國家組織藥品集中帶量采購中選結(jié)果，全力推進(jìn)國家組織藥品集中帶量采購工作。目前，國家集中藥品采購第一批25種中選藥品、第二批32種中選藥品約定量采購在縣級5家公立醫(yī)院、22家衛(wèi)生院、6家醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院全面執(zhí)行，并執(zhí)行藥品零差率銷售政策，實(shí)現(xiàn)了藥品價(jià)格平均降幅達(dá)52%，最高降幅達(dá)93%。今年1至10月底，累計(jì)采購三統(tǒng)一藥品1.45億元，政策性降價(jià)15%，讓利群眾2175余萬元。對自愿納入國家組織藥品集中采購的12家民營醫(yī)院和1家定點(diǎn)零售藥店（含17家分店）辦理了網(wǎng)采平臺(tái)CA電子證書，將國家藥品集中采購政策從公立醫(yī)院向民營醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸，從根本上減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)�；鹬С鰤毫�。四是推進(jìn)醫(yī)用耗材取消加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作。按照“總量控制、結(jié)果調(diào)整”的原則，自今年6月1日起，全縣各公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施醫(yī)用耗材零加成政策，同步調(diào)整了426項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，充分運(yùn)用價(jià)格杠桿促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，更好地為人民群眾健康服務(wù)。
�。ǘ┫潞媒】捣鲐殹肮�(jiān)棋”。一是全面落實(shí)貧困人口參保。2020年，全縣建檔立卡貧困人口26106戶93693人，其中享受醫(yī)保扶貧政策貧困人口13293戶46363人，參保率100%。二是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保扶貧的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障政策。目前，我縣貧困患者住院報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)6661人次2131萬元；共辦理貧困人口門診慢特病4319人，門診兩病2803人，門診報(bào)銷9444人次342萬元；大病報(bào)銷359人次75萬元；醫(yī)療救助5561人次472萬元。醫(yī)療保障扶貧兜底作用充分釋放。三是建立醫(yī)保扶貧領(lǐng)導(dǎo)干部包鎮(zhèn)聯(lián)院工作機(jī)制。先后4次開展脫貧攻堅(jiān)問題排查整改集中調(diào)研走訪，調(diào)研范圍由鎮(zhèn)延伸到村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸到村衛(wèi)生室，調(diào)研對象從貧困戶擴(kuò)展到邊緣戶，不打折扣落實(shí)貧困人口綜合醫(yī)保待遇，開展貧困人口“先診療，后付費(fèi)”政策落實(shí)情況大排查。建立貧困人口信息共享機(jī)制，制定問題整改任務(wù)清單，實(shí)行銷號管理，確保醫(yī)保扶貧各項(xiàng)政策落實(shí)落地。
�。ㄈ┫潞没鸨O(jiān)管“安全棋”。醫(yī)�；鸨O(jiān)管事關(guān)群眾“救命錢”的安全，是重大的民生問題、政治問題，是維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要壓艙石。一是常抓不懈，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管工作常態(tài)化。2020年醫(yī)保局以“堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全”為抓手，結(jié)合省市工作要求，持續(xù)開展專項(xiàng)治理工作。堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與復(fù)查抽查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)治理掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。止目前，約談縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人29人，醫(yī)�？崎L58人，追回醫(yī)�；�322萬元。二是完善機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管工作規(guī)范化。一方面針對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)經(jīng)辦管理服務(wù)相關(guān)制度，成立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管控領(lǐng)導(dǎo)小組，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用股長+稽核+主管局長+財(cái)務(wù)+局長網(wǎng)內(nèi)推送審批制，經(jīng)環(huán)環(huán)核查無誤后上報(bào)市級審批，確保醫(yī)�；饍陡栋踩�。另一方面積極推進(jìn)建立三項(xiàng)制度，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法公示制度，執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度。建立和完善決策程序、監(jiān)管規(guī)則，有效約束規(guī)范行政自由裁量權(quán)，確保監(jiān)督檢查公開公正公平。三是加強(qiáng)宣傳，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管工作社會(huì)化。醫(yī)保局成立以來，將每年4月份確定為“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，一方面通過政府門戶網(wǎng)站、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、舉辦義診等形式廣泛宣傳醫(yī)保政策，印發(fā)《醫(yī)保政策解讀宣傳冊》、《建檔立卡貧困人口政策解讀》手冊15萬余份，并設(shè)置公布舉報(bào)電話，公開渭南市獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)欺詐騙保行為實(shí)施細(xì)則。積極營造全社會(huì)重視、關(guān)心和支持醫(yī)�；鸢踩牧己梅諊�。
�。ㄋ模┫潞靡咔榉揽亍氨Ｕ掀濉�。一是落實(shí)醫(yī)保資金。嚴(yán)格貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于做好新冠肺炎疫情防控工作精神和省市相關(guān)要求，先后撥付2家定點(diǎn)收治醫(yī)院和4家定點(diǎn)醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)院300萬元的醫(yī)保墊付資金，用于保障新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院的基金使用，確�；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。二是加強(qiáng)定點(diǎn)管理。針對定點(diǎn)藥店成立專項(xiàng)檢查組，對定點(diǎn)零售藥店的抗病毒類藥品和醫(yī)用口罩、消毒液、酒精、護(hù)目鏡、防護(hù)服等醫(yī)用耗材價(jià)格波動(dòng)，物資儲(chǔ)量等開展專項(xiàng)檢查，嚴(yán)禁趁機(jī)哄抬醫(yī)藥價(jià)格，借機(jī)漲價(jià)和囤積急需醫(yī)用物資等違規(guī)現(xiàn)象。三是助力聯(lián)防聯(lián)控。號召全局黨員干部踐行“不忘初心、牢記使命”主題教育學(xué)習(xí)成果，以“繳納一次特殊黨費(fèi)，上好一堂特殊黨課”的方式，全局51名黨員干部共計(jì)繳納特殊黨費(fèi)6400元，用于疫情防控。圍繞縣新冠肺炎疫情防控工作部署，70余名機(jī)關(guān)干部職工下沉一線共筑疫情防線,助力社區(qū)、小區(qū)夯實(shí)織密聯(lián)防聯(lián)控保護(hù)網(wǎng)，切實(shí)當(dāng)好“六大員”。向包聯(lián)社區(qū)、包聯(lián)村捐助防疫物資價(jià)值1萬余元，共筑疫情防控防火墻。
�。ㄎ澹┫潞弥卫砟芰Α疤嵘濉�。一是提升基層能力水平。集中開展醫(yī)保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提升培訓(xùn)活動(dòng)，分區(qū)域、分層級，突出實(shí)用性、操作性，對全縣醫(yī)保工作人員進(jìn)行全覆蓋培訓(xùn)，重點(diǎn)提升鎮(zhèn)、村基層醫(yī)保工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”，截止目前共開展培訓(xùn)5場次，培訓(xùn)500余人次。二是提升門診慢性病保障水平。今年以來在強(qiáng)化內(nèi)部規(guī)范化運(yùn)行上下功夫，多措并舉，建立門診特殊慢性病的準(zhǔn)入機(jī)制。明確了城鄉(xiāng)居民30種門診特殊慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，依托扶貧工作日、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等平臺(tái)廣泛宣傳相關(guān)政策，使慢性病政策做到家喻戶曉。確保慢病申請準(zhǔn)入精確，運(yùn)行合理。確保慢病政策執(zhí)行不走樣，鑒定有權(quán)威。先后分5次集中辦理新申請慢特病患者3398人次。共備案慢性病患者32631人，累計(jì)報(bào)銷31815人次，報(bào)銷費(fèi)用1589萬元。三是提升特殊人群獲得感。針對門診特殊慢性病中規(guī)定的一類病重大疾病，采取特事特辦、即申即辦的原則，對透析患者及13名患苯丙尿酮癥的患兒實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，就醫(yī)費(fèi)用及時(shí)得到報(bào)銷，切實(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
�。┫潞冕t(yī)保信息化“智能棋”。一是建全醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。覆蓋全縣所有“兩定點(diǎn)”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，確保群眾看病報(bào)銷實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。二是完善國家醫(yī)保局業(yè)務(wù)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)。將全縣51家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有醫(yī)保執(zhí)業(yè)的972名醫(yī)師、1208名護(hù)士錄入國家醫(yī)保局業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)行為。三是加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證激活工作。印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全縣醫(yī)保電子憑證激活和應(yīng)用推廣工作的通知》，盡早實(shí)現(xiàn)掃碼支付應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)展碼、驗(yàn)碼、結(jié)算、回流線上閉合支付工作。讓參保群眾切實(shí)感受到更加安全、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。
�。ㄆ撸┫潞命h建引領(lǐng)“一盤棋”。一是將黨的政治建設(shè)放在首位。以提升組織力和服務(wù)中心工作為重點(diǎn)，深入推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨，扎實(shí)開展趙正永“以案促改”警示教育系列活動(dòng)，著力解決群眾操心事煩心事揪心事，針對25名群眾反映的費(fèi)用報(bào)銷、政策落實(shí)等問題件件得到了解決落實(shí)。二是堅(jiān)持開展三項(xiàng)活動(dòng)。開展“三亮”活動(dòng)（亮身份、亮承諾、亮風(fēng)采），把服務(wù)公開與政務(wù)、業(yè)務(wù)公開有機(jī)結(jié)合起來，使干部職工把提升行政效能活動(dòng)爭在平時(shí)、比在經(jīng)常、落在實(shí)處，爭當(dāng)愛崗敬業(yè)先鋒。開展“三創(chuàng)”活動(dòng)（創(chuàng)群眾滿意崗位、創(chuàng)服務(wù)先進(jìn)單位、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌），不斷打造一批群眾滿意崗位、創(chuàng)建一批服務(wù)先進(jìn)股室、樹立一批優(yōu)質(zhì)服務(wù)標(biāo)桿。開展“三比”活動(dòng)（比作風(fēng)、比服務(wù)、比業(yè)績），爭當(dāng)醫(yī)保服務(wù)排頭兵。三是著力提升全系統(tǒng)干部職工的歸屬感和榮譽(yù)感。結(jié)合建黨99周年在全局開展“聽黨話、送黨恩”紅色經(jīng)典誦讀活動(dòng)，有力營造出砥礪奮進(jìn)新征程的濃厚氛圍。
二、存在問題及下一步打算
一是基金監(jiān)管難，僅憑醫(yī)保局稽核一支隊(duì)伍無法有效管控醫(yī)保基金使用；二是總額控制下的按病種分值結(jié)算政策還未覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；三是醫(yī)保政策知曉率需進(jìn)一步加大宣傳等等。2021年我們將著重抓好四方面工作：
一要以“安全”為立足點(diǎn)。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深入開展自查自糾專項(xiàng)督查，曝光典型案例，強(qiáng)化執(zhí)法辦案。爭取資金建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，提高監(jiān)管效率。
二要以“改革”為發(fā)力點(diǎn)。做好城鄉(xiāng)居民首批按病種分值付費(fèi)準(zhǔn)備工作，深入推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全面實(shí)行總額控制下的按病種分值結(jié)算，全面實(shí)施待遇清單管理制度。
三要以“民生”為著力點(diǎn)。貫徹執(zhí)行貧困人口健康脫貧三重保障制度，提高政策知曉率，全力做好脫貧攻堅(jiān)脫貧摘帽后半篇工作。
四要以“保供”為切入點(diǎn)。深入推進(jìn)國家、省組織藥品耗材帶量采購、談判以及聯(lián)動(dòng)降價(jià)等惠民政策落地，開展部分高值耗材和常用、短缺藥品集中帶量采購。
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2019年，市醫(yī)保局在市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和省醫(yī)保局的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，在市人大和市政協(xié)的監(jiān)督支持下，認(rèn)真貫徹黨中央國務(wù)院、省委省政府和市委市政府的決策部署，牢記初心和使命,堅(jiān)定責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，堅(jiān)持以“服務(wù)人民 保障健康”為宗旨，圍繞構(gòu)建“五個(gè)醫(yī)保”工作目標(biāo)，穩(wěn)中求進(jìn)，扎扎實(shí)實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位，各項(xiàng)工作取得明顯成效。2019年全市參保人數(shù)達(dá)703.16萬人，位居全省第一；職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院（含特殊門診）實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到76.64%、56.12%，醫(yī)保待遇水平位居全省前列。國家醫(yī)保局陳金甫副局長、省醫(yī)保局賴詩卿局長對我市醫(yī)保管理體制改革、醫(yī)藥體制改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)保服務(wù)“全城通辦”等工作充分肯定，多項(xiàng)工作全省領(lǐng)先，省級以上主流媒體46次報(bào)道我市醫(yī)療保障工作做法。
一、鞏固基本醫(yī)保制度取得新進(jìn)展。一是持續(xù)優(yōu)化基本醫(yī)保制度。完成城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大醫(yī)保政策到期清規(guī)工作，整合形成一體化的泉州市基本醫(yī)保管理制度。全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，將我市軍區(qū)部隊(duì)文職人員納入職工醫(yī)保保障對象，支持在本市參加基本醫(yī)保流動(dòng)人口子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。按照全省統(tǒng)一口徑，調(diào)整職工醫(yī)�；鹄U費(fèi)基數(shù)，增強(qiáng)企業(yè)參保積極性。二是完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度。重新修訂完善“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議規(guī)定，實(shí)行“寬進(jìn)嚴(yán)管”原則，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。三是擴(kuò)大醫(yī)療保障服務(wù)范圍。放寬醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入基本條件，增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集中受理頻次，簡化公益性衛(wèi)生所定點(diǎn)申請流程，增加醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量，擴(kuò)大服務(wù)范圍，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平。2019年新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)41家、定點(diǎn)零售藥店26家，公益性村衛(wèi)生所納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)由原來27家增加到817家。截至2019年底，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到1960家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1186家（含公益性村衛(wèi)生所817家），定點(diǎn)零售藥店774家。
�。ǘ┽t(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得新成果。一是完善大病醫(yī)保政策。自2019年8月1日起，降低城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線，將大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到60%。對貧困人口起付線再降低50%，報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面取消封頂線。開展大病醫(yī)保二次補(bǔ)償工作，共發(fā)放補(bǔ)償金1.23億元，受益對象8803人。經(jīng)過二次補(bǔ)償，使城鄉(xiāng)居民補(bǔ)償對象醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷比例由原來67.37%提高到89.8%。二是提高特殊群體待遇。針對低收入“邊緣人群”制定出臺(tái)一次性定額救助和重特大疾病救助認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，明確救助邊界，提高“邊緣人群”醫(yī)療救助精準(zhǔn)度，2019年開展醫(yī)療救助46.39萬人次，救助金額達(dá)9651.76萬元。三是堅(jiān)決打贏醫(yī)保扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。扎實(shí)推進(jìn)省級精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)工作，“第二道”補(bǔ)助疾病種類從原來的13種擴(kuò)大到31種，實(shí)行“第三道”精準(zhǔn)補(bǔ)助，落實(shí)市級精準(zhǔn)醫(yī)保扶貧補(bǔ)充補(bǔ)助政策，切實(shí)解決貧困人口就醫(yī)問題。國定、省定建檔立卡貧困人員實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到91.63%，31種重大疾病實(shí)際報(bào)銷達(dá)到98.43%。
�。ㄈ┽t(yī)藥耗材流通領(lǐng)域改革展現(xiàn)新成效。一是繼續(xù)鞏固藥品陽光采購成果。發(fā)揮我市藥品陽光采購聯(lián)盟作用，開展帶量聯(lián)合談判，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。2019年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品線上采購金額40.18億元，入庫金額39.90億元，發(fā)貨入庫率99.30%，年為醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省藥品采購成本達(dá)1.8億元。二是落實(shí)國家談判藥品納入醫(yī)保目錄工作。在全省率先將53種國家談判藥品納入醫(yī)保支付范圍，實(shí)行單獨(dú)核算，不列入公立醫(yī)院績效考核藥占比統(tǒng)計(jì)范圍和基本醫(yī)�？傤~控制范圍，確保參保患者買得到、用得上、可報(bào)銷國家談判藥品。2019年采購金額1.18億元，為我市患者減輕醫(yī)藥費(fèi)用1.81億元。三是全面跟進(jìn)落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作。6月起，全市跟進(jìn)實(shí)施7個(gè)月藥品采購金額1.05億元，完成約定采購量的88.16%，伊馬替尼等23種藥品完成約定采購任務(wù)。支持推動(dòng)泉州東南醫(yī)院等4家民營醫(yī)院在全國率先跟進(jìn)“4+7”藥品采購試點(diǎn)工作。四是開展高值耗材采購結(jié)果全省共享工作。2019年1月1日起，全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)用耗材采購結(jié)果全省共享。2019年采購金額6.71億元，節(jié)省采購資金8693.29萬元，減輕群眾負(fù)擔(dān)3825萬元。五是全面實(shí)施藥品耗材貨款統(tǒng)一結(jié)算工作。在開展藥品貨款統(tǒng)一結(jié)算工作的基礎(chǔ)上，2019年5月，在全省率先開展醫(yī)用耗材貨款統(tǒng)一結(jié)算支付工作。2019年，藥品貨款結(jié)算達(dá)100%，位列全省并列第一；醫(yī)用耗材貨款采購入庫金額5.25億元，實(shí)際結(jié)算金額3.74億元，實(shí)際結(jié)算率為71.29%。
（四）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)現(xiàn)新突破。一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。梳理、規(guī)范泉州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目細(xì)化為9298項(xiàng)。二是實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理。放開市場競爭比較充分和個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，實(shí)行備案管理。三是完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照“結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降”的要求，調(diào)整63項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。四是支持鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展新技術(shù)。核定新增29項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，出臺(tái)11項(xiàng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目基本組合及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，出臺(tái)29項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+診療”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診醫(yī)療收費(fèi)行為。2019年，全市縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材、檢查化驗(yàn)的收入占比為34:41:25，與醫(yī)保體制改革前的23:59:18相比，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)明顯得到優(yōu)化。
�。ㄎ澹⿵�(fù)合型醫(yī)保支付方式改革形成新機(jī)制。一是持續(xù)推進(jìn)按項(xiàng)目支付向按病種支付轉(zhuǎn)變。在開展270個(gè)按病種收付費(fèi)改革的基礎(chǔ)上，出臺(tái)新增病種63個(gè)，調(diào)整病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)25個(gè)，在泉州市第三醫(yī)院試行疾病按床日收付費(fèi)改革。全市實(shí)施按病種出院人次15.78萬例，16家納入世行貸款醫(yī)改促進(jìn)項(xiàng)目的縣級醫(yī)院按病種出院人數(shù)占比33.3%，位居全省前列，公立醫(yī)院通過控費(fèi)增加醫(yī)務(wù)性收入1.37億元，群眾實(shí)際報(bào)銷比例提高約10個(gè)百分點(diǎn)。二是積極推動(dòng)DRG收付費(fèi)改革。選取泉港區(qū)醫(yī)院、石獅市醫(yī)院為試點(diǎn)單位，到三明學(xué)習(xí)觀摩、組織召開研討會(huì)，與國家衛(wèi)健委專家交流學(xué)習(xí)，完成縣級及以上公立醫(yī)院近三年住院病人基本信息數(shù)據(jù)收集，做好試點(diǎn)的前期準(zhǔn)備，初步提出我市開展DRG基本模式。三是建立醫(yī)�；鹂傤~打包支付機(jī)制。推動(dòng)世行貸款醫(yī)改項(xiàng)目建設(shè)，實(shí)行“一縣一策”，建立“超支自負(fù)、結(jié)余留用、績效考核”機(jī)制，對石獅、永春、德化等地縣域緊密型醫(yī)共體實(shí)行總醫(yī)院醫(yī)保基金總額打包支付。完成3個(gè)縣（市）總額付費(fèi)打包協(xié)議簽訂工作，年簽訂金額8.99億元。
�。┐驌羝墼p騙保呈現(xiàn)新態(tài)勢。一是強(qiáng)化醫(yī)保基金日常監(jiān)管。運(yùn)用智能稽核技術(shù)，加強(qiáng)對次均費(fèi)用畸高、藥品使用數(shù)量畸高，非治療性藥品使用過于頻繁等異常情況的分析研判，嚴(yán)肅查處違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨椤６情_展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。主動(dòng)協(xié)同市衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等職能部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違規(guī)使用醫(yī)保基金行為納入重點(diǎn)檢查內(nèi)容，多部門形成監(jiān)管合力，持續(xù)規(guī)范診療行為。三是加大打擊欺詐騙保宣傳力度。深入開展宣傳月活動(dòng)，在全市營造欺詐騙保人人喊打的高壓態(tài)勢，增強(qiáng)參保群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的辨別意識(shí)。2019年對全市1381家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全覆蓋檢查，發(fā)出“函、牌”1326張，約談醫(yī)保定點(diǎn)單位464家次，暫停醫(yī)保服務(wù)174家，解除定點(diǎn)協(xié)議10家，暫停醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)37名，追回醫(yī)保基金3871.81萬元，依協(xié)議收取違約金1836.51萬元。
�。ㄆ撸┽t(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)推出新舉措。一是在全省率先開展醫(yī)保經(jīng)辦“全城通辦”服務(wù)。打破醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)屬地管理原則，滿足服務(wù)對象“就近、便利、高效”辦事的需求，全面提升醫(yī)療保障服務(wù)效率。2019年全城通辦業(yè)務(wù)量59.21萬件，占總業(yè)務(wù)量27.42%。目前醫(yī)保業(yè)務(wù)“一趟不用跑”的服務(wù)量占比由原來65%左右提高到97.68%，群眾對醫(yī)保服務(wù)滿意度明顯提升。二是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)辦理流程。通過信息系統(tǒng)整合、改造及數(shù)據(jù)共享，做好“一窗受理”工作，簡化辦事流程。在全省率先打破城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診在本縣域就診限制。指導(dǎo)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院建設(shè)“醫(yī)保診間結(jié)算服務(wù)平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)“診間一站式”結(jié)算。積極協(xié)調(diào)人社部門，簡化參保信息，縮短信息采集時(shí)限，及時(shí)做好參保發(fā)卡工作。三是做好醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作。目前全市全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)172家。2019年我市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷14076人次，醫(yī)療總費(fèi)用34534.78萬元，報(bào)銷金額達(dá)18771.69萬元。在16個(gè)�。ㄊ校┊惖厣虝�(huì)設(shè)立醫(yī)保代結(jié)報(bào)服務(wù)站29個(gè)。2019年，共有36人次享受異地商會(huì)代結(jié)報(bào)服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用56.22萬元，報(bào)銷金額22.14萬元。我市“跨省異地就醫(yī)備案”“產(chǎn)前登記”等業(yè)務(wù)，在全省率先入駐“閩政通APP”平臺(tái)。
2022年醫(yī)�？乒ぷ骺偨Y(jié) 3
2020年，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，市醫(yī)療保障局黨組以“攻堅(jiān)年”活動(dòng)為抓手，堅(jiān)持服務(wù)大局，聚焦主責(zé)主業(yè)，認(rèn)真履職盡責(zé)，以創(chuàng)促新，積極適應(yīng)新形勢、新常態(tài)、新要求，奮發(fā)有為推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，全力以赴奪取疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展“雙勝利”。
一、目標(biāo)任務(wù)完成情況
截至2020年11月底，全市醫(yī)療、生育保險(xiǎn)參保人數(shù)分別達(dá)到516.22萬人和47.35萬人；全市職工醫(yī)�；鸷硕☉�(yīng)收333640萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸷硕☉�(yīng)收310426萬元；全市職工醫(yī)�；鹫骼U達(dá)到316520萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹫骼U達(dá)到310426萬元；全市職工醫(yī)�；鹬С�337233萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬С�300779萬元。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)96.4%，各項(xiàng)基金收支平衡、略有結(jié)余，較好地落實(shí)和保障類參保群眾的各項(xiàng)待遇。
二、重點(diǎn)工作推進(jìn)情況
�。ㄒ唬┤Υ蚝靡咔榉揽毓�(jiān)戰(zhàn)。
結(jié)合醫(yī)保職能，先后出臺(tái)了《關(guān)于落實(shí)新冠肺炎病毒患者特殊保障措施的通知》、《關(guān)于做好疫情防控期間新冠肺炎發(fā)熱病人門診檢查費(fèi)用保障工作的通知》、《關(guān)于做好疫情防控期間藥品零售服務(wù)工作的緊急通知》等一系列政策措施，確保了患者不因費(fèi)用耽誤治療，確保了參保群眾疫情期間就醫(yī)、用藥得到保障；建立疫情防控“三服務(wù)五到位”聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，實(shí)行“防控疫情電話辦，醫(yī)保服務(wù)不打烊”線上辦理和24小時(shí)值班制，將新冠肺炎發(fā)熱病人門診檢查費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，建立疫情防控期間藥品配送制度，保障群眾用藥。一是醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦理，最大程度降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。二是將新冠肺炎患者住院費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。按照國家和省統(tǒng)一要求，將新冠肺炎病例住院費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷及時(shí)結(jié)算。于2020年1月，將治療新冠肺炎的目錄外藥品及治療項(xiàng)目臨時(shí)納入醫(yī)保目錄，保證患者得到及時(shí)治療。三是將新冠肺炎檢測項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄。按照省統(tǒng)一要求，于2020年5月，將新冠肺炎核酸檢測、抗體檢測項(xiàng)目臨時(shí)納入醫(yī)保目錄，按乙類管理。四是做好新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。截止9月底，全市新冠肺炎住院定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有97家，共收治新冠確診和疑似參�；颊�4595人次（4141人數(shù)），總費(fèi)用4768萬元，新冠肺炎醫(yī)保結(jié)算率達(dá)到100%。
�。ǘ┥钊胪七M(jìn)“雙報(bào)到”工作。
扎實(shí)開展“雙報(bào)到”工作，將黨員充分融入基層社會(huì)治理。局黨組以身作則，疫情期間協(xié)助雙報(bào)到社區(qū)解決口罩不足、消殺藥品短缺問題，保障社區(qū)防疫物資供應(yīng)。組織動(dòng)員、督促黨員干部到居住地社區(qū)就近報(bào)到、開展值班值守、消殺清潔、物資配送等志愿服務(wù)活動(dòng)，疫情期間局系統(tǒng)41名黨員干部累計(jì)參加社區(qū)抗疫476人次、1307小時(shí)，涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀共產(chǎn)黨員和典型事跡。疫后常態(tài)化開展“雙報(bào)到”，督促黨員干部主動(dòng)參與到防汛抗洪、漢江流域生態(tài)保護(hù)、安全大巡查、夜間巡邏等活動(dòng)中，黨員雙報(bào)到率達(dá)100%，充分發(fā)揮了黨員在基層治理中的先鋒模范作用。
（三）全力以赴打好脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。
在駐點(diǎn)扶貧方面：選派黨員骨干充實(shí)到扶貧工作隊(duì)，增強(qiáng)扶貧力量。落實(shí)“兩天一夜”、“五天四夜”工作制，積極開展“四方會(huì)商”，與村委共謀產(chǎn)業(yè)發(fā)展，投入10余萬元助力漫云村改善人居環(huán)境、扶持種植、養(yǎng)殖業(yè)發(fā)展。組織黨員干部定期入戶結(jié)對幫扶。與村干部聯(lián)合舉辦主題黨日，提振脫貧攻堅(jiān)信心。在行業(yè)扶貧方面：一是全市338043名建檔立卡貧困人員全部納入醫(yī)療保障覆蓋范圍，參保率達(dá)到100%；二是針對中央巡視湖北提出的醫(yī)保扶貧標(biāo)準(zhǔn)過高問題，出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保障工作的通知》，對我市健康扶貧政策進(jìn)行了調(diào)整；三是各縣（市、區(qū)）在縣域內(nèi)和市區(qū)的3家三甲醫(yī)院均實(shí)現(xiàn)了“一站式、一票制”結(jié)算；四是全面落實(shí)新“985”待遇標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)94.53%，門診慢性病報(bào)銷比例達(dá)80%。五是抓好扶貧領(lǐng)域巡視巡察反饋問題整改。先后解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生招不進(jìn)、留不住和部分建檔立卡貧困人口醫(yī)保補(bǔ)貼未落實(shí)等問題，補(bǔ)差支付一般診療費(fèi)2399.48萬元，提升了鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。完成3.9萬余名貧困人口補(bǔ)貼整改，到位資金66萬元。
（四）落實(shí)“六穩(wěn)六�！保ζ髽I(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
一是實(shí)行階段性企業(yè)醫(yī)保費(fèi)減征，2月至6月共減征參保企業(yè)醫(yī)保費(fèi)2.53億元，減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是實(shí)施困難企業(yè)緩繳政策，可緩繳6個(gè)月。三是對流動(dòng)資金困難的344家中小制造企業(yè)，實(shí)行按季征收，緩解資金流動(dòng)緊張問題。四是落實(shí)“千名干部進(jìn)千企”，幫助湖北朗東機(jī)電公司順利享受社保、房產(chǎn)稅等稅費(fèi)減免6萬多元，協(xié)助企業(yè)貸款100萬余元，協(xié)調(diào)法院解決企業(yè)欠賬難題。協(xié)助超卓航空公司解決司法判決執(zhí)行難問題，協(xié)調(diào)法院及時(shí)追繳企業(yè)欠賬，結(jié)清企業(yè)官司，為企業(yè)上市保駕護(hù)航
�。ㄎ澹﹥�(yōu)化營商環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)�！胺殴芊备母�。
一是簡化兩定機(jī)構(gòu)申報(bào)程序。降低申報(bào)門檻，將申報(bào)資料由9項(xiàng)簡化為4項(xiàng)，實(shí)行了即時(shí)申報(bào)即時(shí)受理，辦結(jié)時(shí)間縮短為5個(gè)工作日，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)更加方便，截止2020年10月底，新簽訂協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共264家，其中醫(yī)院2家，門診162家，藥店100家。續(xù)簽協(xié)議的共有496家，其中門診94家，藥店402家。我市成為全省申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)材料最少、流程最優(yōu)、時(shí)限最短的地區(qū)。二是簡化醫(yī)保異地就醫(yī)備案手續(xù)，開通了業(yè)務(wù)大廳窗口、支付寶、微信、湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、人社APP五種渠道辦理，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)辦結(jié)。取消了異地居住證明等多個(gè)手續(xù)，方便群眾就醫(yī)備案。三是擴(kuò)大慢性病門診定點(diǎn)藥店范圍。2020年市區(qū)共新增慢性病門診定點(diǎn)藥店18家，由原來的11家，增至29家，極大的方便了參保群眾就近購藥報(bào)銷。四是推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)只進(jìn)一扇門改革。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保服務(wù)陸續(xù)進(jìn)駐行政服務(wù)中心，市直醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳于10月底整體進(jìn)駐市民中心，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)“一門辦、一網(wǎng)辦、一城辦、一次辦”。
（六）推進(jìn)醫(yī)療保障重點(diǎn)改革工作。
一是做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，建立起第三方審計(jì)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸾y(tǒng)一調(diào)配，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。二是落實(shí)深化醫(yī)藥價(jià)格改革，取消了我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，執(zhí)行新調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。三是深化藥品及耗材集中采購制度改革。實(shí)行采購量分解辦法，通過帶量采購、降低價(jià)格，讓群眾享受實(shí)惠。四是推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。今年新增異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)37家，享受異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的9264人次，醫(yī)療總費(fèi)用23904萬元，統(tǒng)籌基金支付12602萬元，群眾享受異地就醫(yī)更加便利。五是引入第三方監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作，順利通過國家試點(diǎn)項(xiàng)目中期評估。
�。ㄆ撸╅_展打擊欺詐騙保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)。
成立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)�；鹦袨閷ｍ�(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，印發(fā)了《襄陽市醫(yī)療保障局開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)�；鹦袨閷ｍ�(xiàng)治理工作方案》。在6月份開展了為期一個(gè)月的“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”為主題的集中宣傳月活動(dòng)。印發(fā)襄陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保便民服務(wù)手冊政策問答2萬本，打擊欺詐騙�；鹦袨槟銌栁掖�、新健康扶貧“985”政策宣傳折頁4萬份，張貼宣傳海報(bào)1萬張。并開展了多種形式、多種渠道的宣傳活動(dòng)。打擊欺詐騙保工作重點(diǎn)抓好了三個(gè)方面：一是強(qiáng)化日常監(jiān)管。1至10月，現(xiàn)場檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)3024家，處理違規(guī)違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)310家，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)25家，解除醫(yī)保服務(wù)2家，追回醫(yī)�；�2572萬元，其中行政處罰580萬元，處理參保人員違法違規(guī)10例，追回醫(yī)�；�17萬元。二是開展2020年醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)�；�、骨科高值耗材、精神科收費(fèi)專項(xiàng)檢查。從全市抽調(diào)骨干力量、請第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)共計(jì)121人組成12個(gè)檢查組，對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了為期25天的全覆蓋檢查，共計(jì)檢查212家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家（含專科三級）、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)47家、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)155家發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)金額約2500萬元，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題我局正在依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。三是認(rèn)真查辦舉報(bào)投訴案件。1-10月共辦理11件投訴舉報(bào)案件，其中國家局和省局轉(zhuǎn)辦3件，打擊欺詐騙保投訴舉報(bào)電話3件，來信舉報(bào)1件，12345市長熱線投訴舉報(bào)1件，信訪辦1件，互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管平臺(tái)1件，市巡察辦轉(zhuǎn)辦1件。逐一調(diào)查核實(shí)，并依法依規(guī)做出合理性答復(fù)，確保“件件有落實(shí)、事事有回應(yīng)、閉環(huán)處理到位”。
（八）防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。
一是開展意識(shí)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)排查。圍繞黨員干部思想狀態(tài)、服務(wù)效能建設(shè)、參保群眾訴求等每周開展1次排查，預(yù)估意識(shí)形態(tài)風(fēng)險(xiǎn)，提前做好應(yīng)對，確保了意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域安全。二是及時(shí)處理來信來訪。開通局門戶網(wǎng)站、微信公眾號，公布信訪舉報(bào)電話，及時(shí)受理“12345”、陽光信訪以及群眾來信來訪，68項(xiàng)信訪事項(xiàng)，回復(fù)率達(dá)到100%；妥善解決了國企改革遺留的3起老工傷患者醫(yī)保待遇問題。三是推進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)。完善了醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度和“黑名單”制度，建立“雙隨機(jī)一公開”工作機(jī)制，定期與相關(guān)部門對接發(fā)布誠信信息。四是發(fā)揮醫(yī)療救助的社會(huì)職能。對部分享受醫(yī)療救助人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助，資助資金從醫(yī)療救助資金中列支；在各定點(diǎn)醫(yī)院對貧困患者醫(yī)療救助費(fèi)用實(shí)行“一站式”結(jié)算。
�。ň牛┻M(jìn)一步完善醫(yī)保付費(fèi)方式。
一是嚴(yán)格執(zhí)行年終清算。2020年1月，按照總額預(yù)付管理辦法，對2019年度實(shí)施總額預(yù)付管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全面考核、清算，對于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余費(fèi)用，符合規(guī)定的按比例留用，對合理超支費(fèi)用根據(jù)情況按規(guī)定比例分擔(dān)。二是完善總額預(yù)付相關(guān)政策。2020年3月，結(jié)合我市醫(yī)�？傤~預(yù)付管理情況，對《襄陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)總額預(yù)付結(jié)算管理暫行辦法》（襄人社發(fā)〔2017〕137號）進(jìn)行了調(diào)整、完善，出臺(tái)了《襄陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付結(jié)算辦法》（襄醫(yī)保發(fā)〔2020〕11號），并于2020年起開始執(zhí)行。三是落實(shí)2020年度基金預(yù)付費(fèi)政策。2020年4月，按照總額預(yù)付結(jié)算辦法制定了2020年度總額預(yù)付方案，將全年基金預(yù)算收入全部納入付費(fèi)總額管理范圍，并按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度結(jié)算情況測算2020年度總額。同時(shí)要求并督促各縣（市）、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)文件要求，將基金按時(shí)足額預(yù)撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均已制定了2020年度醫(yī)�？傤~預(yù)付方案，并按規(guī)定執(zhí)行撥付工作。
�。ㄊ┙∪晟漆t(yī)保支付機(jī)制。
一是進(jìn)一步擴(kuò)大病種結(jié)算范圍，提高支付標(biāo)準(zhǔn)。2020年5月，根據(jù)醫(yī)�；鹗罩�、醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療費(fèi)用變化等情況，依據(jù)《市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整部分基本醫(yī)療待遇支付與費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》要求，進(jìn)一步擴(kuò)大了按病種付費(fèi)范圍，同時(shí)，對我市部分醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。政策調(diào)整后醫(yī)保按病種結(jié)算病種由291種增加至295種，該文件于2020年7月1日起執(zhí)行。二是調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院人次定額標(biāo)準(zhǔn)。2020年5月，根據(jù)近年來基金運(yùn)行及結(jié)余情況，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年醫(yī)療費(fèi)用變化情況，經(jīng)研究測算，對我市部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院人次定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。
（十一）落實(shí)“兩病”門診用藥保障機(jī)制。
修訂完善了城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障政策，對參保居民“兩病”用藥不設(shè)起付線，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保居民在二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診藥品費(fèi)用，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按50%報(bào)銷，醫(yī)保基金年度最高支付限額為1000元（含普通門診統(tǒng)籌限額800元），月支付限額不超過50元。截止今年10月30日，全市共計(jì)12538人次享受“兩病”門診用藥保障待遇，醫(yī)�；鸸灿�(jì)支出24.83萬元。
�。ㄊ┞鋵�(shí)新藥品目錄及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
一是落實(shí)新藥品目錄。2020年1月，根據(jù)《省醫(yī)療保障局 省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>實(shí)施工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕77號）文件要求，及時(shí)更新我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。此后，分別在3月、4月、5月、7月、9月與省級同步更新了《湖北省醫(yī)保藥品目錄數(shù)據(jù)庫》中藥品信息。二是保障國家談判藥品待遇落地。1月出臺(tái)《市醫(yī)療保障局 市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<省醫(yī)療保障局 省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>實(shí)施工作的通知>的通知》（襄醫(yī)保發(fā)〔2020〕3號），對國家114種談判藥品的報(bào)銷政策予以明確，確定支付標(biāo)準(zhǔn)、擬定報(bào)銷流程、確定鑒定及開方醫(yī)師。同時(shí)，對醫(yī)保系統(tǒng)參數(shù)進(jìn)行了調(diào)整，保證廣大參保患者能夠按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市2020年1-10月國家127種抗癌藥品共計(jì)發(fā)生醫(yī)保報(bào)銷61568人次，藥品費(fèi)用總金額10294.3萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌支出總金5825.7萬元。
（十三）優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
一是認(rèn)真落實(shí)國家和省有關(guān)醫(yī)療保障信息化建設(shè)及公共服務(wù)治理要求，深化醫(yī)保APP、異地就醫(yī)等平臺(tái)建設(shè)，做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息維護(hù)、醫(yī)保按病種結(jié)算、慢性病門診等業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)等工作。2020年參與國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)工作，其中維護(hù)并賦碼定點(diǎn)零售藥店1291家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1582家，醫(yī)保藥師1117人，醫(yī)保醫(yī)師9408人，醫(yī)保護(hù)士11461人，維護(hù)率和賦碼率均達(dá)到100%，位居全省第一。二是堅(jiān)持問題導(dǎo)向，認(rèn)真疏理11項(xiàng)政務(wù)服務(wù)清單事項(xiàng)，致力打造流程最優(yōu)、時(shí)限最短、資料最少、服務(wù)最便捷的醫(yī)保公共服務(wù)，并將所有事項(xiàng)按要求進(jìn)駐市民服務(wù)中心，其中“異地就醫(yī)備案”、“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請”、“慢性病門診待遇申請”、“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算”四項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)了全省辦理時(shí)限最短、資料最少、流程最優(yōu)。
（十四）加快推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。
一是啟動(dòng)醫(yī)保信息系統(tǒng)分拆及數(shù)據(jù)移交工作。與人社局協(xié)商，確定了系統(tǒng)分拆和移交的思路，起草了工作方案，相關(guān)工作目前正在推進(jìn)中。二是加強(qiáng)系統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)能力。完成了與省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保平臺(tái)慢性病線上復(fù)診及購藥系統(tǒng)的對接建設(shè)，完成了全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、醫(yī)療救助“三位一體”“一站式”結(jié)算的系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)了與省級平臺(tái)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)。三是進(jìn)一步提高醫(yī)保移動(dòng)端信息服務(wù)水平。9月上線了襄陽職工醫(yī)保電子憑證，提供職工醫(yī)保個(gè)人賬戶脫卡支付、余額查詢、上賬明細(xì)查詢、交易明細(xì)查詢等功能，截止11月17日綁卡激活33900余人，脫卡交易28900多筆，交易金額280萬元。四是繼續(xù)做好相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)工作。配合市人社局做好每月的180項(xiàng)聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)上報(bào)工作，定期做好每月的醫(yī)保個(gè)人賬戶刷卡財(cái)源數(shù)據(jù)上報(bào)工作，完成職保個(gè)稅2020年前三季度共享數(shù)據(jù)、職保參�；A(chǔ)數(shù)據(jù)、慢性病登記備案數(shù)據(jù)的提取上報(bào)工作。五是做好國家醫(yī)療保障信息編碼維護(hù)的技術(shù)保障工作。組織協(xié)調(diào)完成了全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)師護(hù)士藥師等動(dòng)態(tài)編碼維護(hù)工作，并做好相應(yīng)的操作指導(dǎo)和技術(shù)支持工作。六是開展內(nèi)部計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的安全管理工作。完成了中心內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)排查和標(biāo)注，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行了督辦和整改；開展辦公電腦的IP、MC地址登記備案，為網(wǎng)絡(luò)安全管理奠定基礎(chǔ)。
三、2021年度工作計(jì)劃
2021年市醫(yī)療保障局將在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞黨和政府的關(guān)切、人民群眾的期盼，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革。
�。ㄒ唬┏掷m(xù)擴(kuò)大醫(yī)療、生育保險(xiǎn)覆蓋面。
力爭城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到520萬人，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到48萬人。
�。ǘ┙ㄔO(shè)多層次醫(yī)療保障體系。
編制出臺(tái)襄陽醫(yī)保“十四五”規(guī)劃，落實(shí)中央《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度的意見》，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題。
�。ㄈ┳ズ冕t(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作。
做實(shí)做細(xì)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作，出臺(tái)相應(yīng)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和考核管理辦法等，抓好參保繳費(fèi)和待遇落實(shí)工作；積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，同步建立門診共濟(jì)保障機(jī)制。
（四）健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。
明確救助對象人員類型，建立及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍。全面落實(shí)重點(diǎn)救助對象資助參保繳費(fèi)政策，健全重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制�？偨Y(jié)醫(yī)保扶貧工作成效，建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制；做好醫(yī)保扶貧政策接續(xù)，持續(xù)發(fā)揮托底保障作用。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善救助等制度的銜接。
�。ㄎ澹┩晟浦卮笠咔獒t(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。
總結(jié)疫情期間行之有效的政策措施，系統(tǒng)制定醫(yī)療保障應(yīng)急工作預(yù)案，健全重大疫情應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，完善醫(yī)療救治費(fèi)用醫(yī)保支付政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)先救治、后付費(fèi)，確�；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，在合理劃分責(zé)任邊界基礎(chǔ)上有機(jī)融合制度功能，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
�。┥罨幤贰⑨t(yī)用耗材集中帶量采購改革。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級招采平臺(tái)集中采購，原則上不得線下采購，鼓勵(lì)社會(huì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿參與聯(lián)盟集中帶量采購。降低藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
�。ㄆ撸┏掷m(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
與衛(wèi)健部門溝通，做好按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)的準(zhǔn)備工作。
（八）抓好醫(yī)保信息化建設(shè)。
按照省局個(gè)化建設(shè)指導(dǎo)意見要求繼續(xù)做好醫(yī)保信息化建設(shè)工作。一是繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保信息系拆和數(shù)據(jù)移交工作，保障系統(tǒng)平穩(wěn)分離，醫(yī)保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。二是繼續(xù)做好長期和階段性的數(shù)據(jù)上報(bào)工作，完成國家局、省局的數(shù)據(jù)采集、校驗(yàn)任務(wù)。三是在獨(dú)立的醫(yī)保信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)醫(yī)保便民服務(wù)系統(tǒng)升級項(xiàng)目建設(shè)。四是完成國家局、省局統(tǒng)一規(guī)劃的其他系統(tǒng)建設(shè)工作。
�。ň牛┙⑨t(yī)保藥品鑒證系統(tǒng)。
通過建立醫(yī)保藥品鑒證系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對藥品銷售數(shù)據(jù)進(jìn)行追溯、比對，實(shí)現(xiàn)對虛假售藥、藥品串換銷售、一藥多賣等違規(guī)行為的監(jiān)管。
（十）完成醫(yī)保監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作。
通過招標(biāo)采購服務(wù)，引入第三方監(jiān)管、審計(jì)等手段，增強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管能力。通過專項(xiàng)檢查、飛行檢查、集中抽查等方式，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，并將醫(yī)保違規(guī)案例納入社會(huì)信用評價(jià)體系，形成可復(fù)制、可借鑒的襄陽經(jīng)驗(yàn)。
（十一）全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。
按照醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單要求，規(guī)范經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，建立完善經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)范每個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)，推動(dòng)形成“管理有標(biāo)準(zhǔn)、崗位有職責(zé)、操作有制度、過程有監(jiān)督、工作有評價(jià)、事后有考核”的科學(xué)管理體系，將經(jīng)辦服務(wù)全過程納入標(biāo)準(zhǔn)化管理的軌道。
�。ㄊ┰鷮�(shí)推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。
持續(xù)深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”。以“好差評”制度為抓手不斷強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)，做到工作目標(biāo)向群眾公開，辦事流程向群眾承諾，工作績效由群眾評價(jià)。
2022年醫(yī)保科工作總結(jié) 4
2020年，在市醫(yī)保局的精心指導(dǎo)和云溪區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我局以維護(hù)基金安全、打擊欺詐騙保為要?jiǎng)?wù)，以強(qiáng)化管理、加強(qiáng)基金征繳為重點(diǎn)，以便民利民、優(yōu)化服務(wù)為舉措，以完善制度、穩(wěn)步提高群眾待遇為基礎(chǔ)，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。本年度基金支出9222.7萬元。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保享受待遇101192人次，基金支出3214.6萬元，同比下降18%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受待遇41479人次，基金支出6008.1萬元，同比增長2 %。城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鸾Y(jié)余1190.71萬元，累計(jì)結(jié)余5215.11萬元。
一、2020年主要工作情況
�。ㄒ唬┽t(yī)保改革，展現(xiàn)了新作為。
一是藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購邁出了堅(jiān)實(shí)步伐。根據(jù)國家醫(yī)保局等相關(guān)部門的統(tǒng)一部署，安排專人負(fù)責(zé)，全面落實(shí)藥品帶量網(wǎng)上采購，藥品數(shù)據(jù)網(wǎng)上申報(bào)，逐步健全藥品及醫(yī)用耗材供應(yīng)保障機(jī)制，將藥品和醫(yī)用耗材帶量采購?fù)瓿汕闆r納入?yún)f(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核內(nèi)容。區(qū)內(nèi)9家公立醫(yī)院已完成第一批25個(gè)品種帶量采購，計(jì)劃完成進(jìn)度327%，合同完成進(jìn)度108.64%。完成第二批32個(gè)品種帶量采購，合同采購?fù)瓿蛇M(jìn)度141.80%。啟動(dòng)第三批55個(gè)品種86個(gè)品規(guī)帶量采購工作。
二是城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策穩(wěn)步有序推進(jìn)。元月3日，召開了云溪區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌培訓(xùn)會(huì)，進(jìn)行政策講解及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。與衛(wèi)健、財(cái)政部門聯(lián)合下發(fā)了《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了門診統(tǒng)籌及“兩病”門診用藥服務(wù)協(xié)議。元至11月，門診統(tǒng)籌享受待遇54771人次，統(tǒng)籌基金支付281.65萬元。普通“兩病”備案9393人，其中高血壓備案6889人，門診統(tǒng)籌基金支付53.26萬元；糖尿病備案2504人，門診統(tǒng)籌基金支付31.45萬元。
三是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理日益規(guī)范有序。按照《岳陽市云溪區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理考核辦法》，對區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店和診所，認(rèn)真進(jìn)行了年度考核，分別評選了1家示范定點(diǎn)醫(yī)院、示范藥店和示范診所；扣付預(yù)留金26.58萬元，拒付超均次費(fèi)用183.92萬元。檢查核實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)40626人，撥付衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)費(fèi)48.75萬元。7月18日，組織區(qū)內(nèi)13家定點(diǎn)醫(yī)院、37家村衛(wèi)生室、65家藥店和診所負(fù)責(zé)人，集中簽訂醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議，彰顯了協(xié)議的嚴(yán)肅性和儀式感。
�。ǘ┚S護(hù)基金安全，體現(xiàn)了新?lián)?dāng)。
一是專項(xiàng)行動(dòng)扎實(shí)開展。5月28日和7月20日，分別召開了基金監(jiān)管工作和“兩類機(jī)構(gòu)”醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理和“醫(yī)保清風(fēng)”行動(dòng)專項(xiàng)治理工作會(huì)議。成立了專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下發(fā)了《2020年云溪區(qū)開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》，堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)、補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合，以“兩類機(jī)構(gòu)”自查自糾以及2019年飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點(diǎn)，分類推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理。
二是診療服務(wù)行為不斷規(guī)范。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用網(wǎng)上稽查、遠(yuǎn)程查房、現(xiàn)場核查住院患者、查看病歷、電話回訪、核對住院費(fèi)用明細(xì)、分析系統(tǒng)數(shù)據(jù)等方式進(jìn)行監(jiān)管。虛構(gòu)套取行為基本杜絕，違規(guī)行為得到有效遏制。截至11月底，對18家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下發(fā)了處理決定書，追回基金88.96萬元，罰款46.2萬元；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾主動(dòng)上繳違規(guī)金額33.1萬元。
三是內(nèi)部控制更加嚴(yán)細(xì)�？茖W(xué)設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算審批流程，將基金審批由原事務(wù)中心審批上升到局本級審批；將原事務(wù)中心初審、復(fù)審制完善為初審、復(fù)審后交局機(jī)關(guān)職能股室監(jiān)審；分別由初審、復(fù)審人員和事務(wù)中心主任簽字確認(rèn)后上報(bào)監(jiān)審人員復(fù)查，再由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后報(bào)由局長審批，堅(jiān)持“一支筆”審批，確�；痫L(fēng)險(xiǎn)可控；實(shí)行審核與監(jiān)管聯(lián)動(dòng)制，對在審核過程中發(fā)現(xiàn)的大額費(fèi)用問題線索移交基金監(jiān)管股進(jìn)行實(shí)地稽查，有效防止基金流失。
�。ㄈ﹨⒈＠U費(fèi)，完成了新任務(wù)。
2020年我區(qū)常住人口為17.84萬人（含長煉、岳化），已參保169586人。其中，城鄉(xiāng)居民參保106268人，職工參保63318人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到95.04%。我們克服今年基金征繳體制改革、新冠肺炎疫情影響、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶取消及參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高等幾方面的困難，全力以赴做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋工作。一是堅(jiān)持高位推進(jìn)。5月9日，召開了云溪區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋集中攻堅(jiān)推進(jìn)會(huì)，成立了全覆蓋攻堅(jiān)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。下發(fā)了《云溪區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋集中攻堅(jiān)行動(dòng)方案》，進(jìn)一步細(xì)化目標(biāo)任務(wù)，強(qiáng)化各鎮(zhèn)（街道）及相關(guān)部門單位職責(zé)。二是深入督促指導(dǎo)。我局與區(qū)稅務(wù)部門共抽調(diào)24名業(yè)務(wù)骨干，組成8個(gè)指導(dǎo)聯(lián)絡(luò)組，每組由領(lǐng)導(dǎo)班子帶隊(duì)，對5個(gè)鎮(zhèn)（街道）、“兩廠”（長煉、岳化）、城陵磯新港區(qū)、行業(yè)牽頭部門、綠色化工園等相關(guān)單位，實(shí)行醫(yī)保全覆蓋分片責(zé)任包干制，上門進(jìn)行督促指導(dǎo)。三是全面宣傳引導(dǎo)。充分利用掌上云溪、云溪醫(yī)保微信公眾號、云溪電視臺(tái)等媒體平臺(tái)；采用印制醫(yī)保政策問答手冊、發(fā)放宣傳單、懸掛橫幅、張貼標(biāo)語等形式進(jìn)行宣傳。同時(shí)，挑選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、政策熟悉的人員，組成宣講小分隊(duì)，分別到征繳工作相對滯后的鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）面對面為群眾答疑解惑，讓老百姓更直接更全面地了解醫(yī)保政策。
�。ㄋ模┍忝穹⻊�(wù)，有了新提升。
一是千方百計(jì)普及醫(yī)保政策。組織利用掌上云溪、云溪電視臺(tái)、云溪醫(yī)保微信公眾號、村村通廣播等媒體平臺(tái)開展醫(yī)保政策宣傳；舉辦了3次醫(yī)保政策集中培訓(xùn)，同時(shí)組織業(yè)務(wù)骨干到鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）開展送醫(yī)保知識(shí)下基層活動(dòng)，重點(diǎn)對門診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷、特門特藥辦理、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等醫(yī)保政策進(jìn)行解讀，圍繞群眾提出的疑點(diǎn)問題現(xiàn)場答疑解惑，印制醫(yī)保宣傳手冊2萬份，印發(fā)宣傳單3萬份。全方位、多角度、多層次進(jìn)行宣傳，形成了濃厚氛圍。
二是醫(yī)保扶貧政策全面落實(shí)到位。認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省、市、區(qū)健康扶貧工作要求，全面開展健康扶貧工作“回頭看”，認(rèn)真梳理查漏補(bǔ)缺，發(fā)現(xiàn)問題立即整改到位，確保2020年脫貧攻堅(jiān)任務(wù)全面完成。今年11月，我區(qū)建檔立卡貧困人口為4267人（其中異地職工參保5人，異地居民參保4人）和民政三類人員4303人已全部參保（其中異地職工參保33人，異地居民參保20人），參保率達(dá)到100％。截至11月底，全區(qū)建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)、農(nóng)村低保區(qū)域內(nèi)住院報(bào)銷769.37萬元，其中基本醫(yī)療572.77萬元，大病報(bào)銷39.9萬元，特惠保10.32萬元，醫(yī)療救助31.23萬元，醫(yī)院減免1.25萬元，財(cái)政兜底113.9萬元；區(qū)域內(nèi)住院綜合保障后實(shí)際報(bào)銷率達(dá)到85%。共辦理“一站式”結(jié)算1824人次。
三是全面落實(shí)“最多跑一次”改革工作。進(jìn)一步規(guī)范政務(wù)服務(wù)，細(xì)化政務(wù)事項(xiàng)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高辦事效率并實(shí)行延時(shí)預(yù)約服務(wù)，做到了“一窗受理，后臺(tái)分流、限時(shí)辦結(jié)”。積極組織實(shí)施新生兒出生“一件事一次辦”，企業(yè)開辦“一件事一次辦”，企業(yè)注銷“一件事一次辦”。為更好地服務(wù)群眾，將居民醫(yī)保參保新增、繳費(fèi)等業(yè)務(wù)下放至鎮(zhèn)（街道），城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)備案下沉到村（社區(qū)）便民服務(wù)中心。截至11月底，政務(wù)中心醫(yī)保窗口共辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)3萬余件，辦結(jié)率100%，群眾滿意度較高。新冠肺炎疫情防控期間，認(rèn)真落實(shí)省、市文件精神，對區(qū)內(nèi)192家企業(yè)，階段性減征職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)215.48萬元。
�。ㄎ澹┳陨斫ㄔO(shè)，樹立了新形象。
一是堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，強(qiáng)化教育培訓(xùn)，樹立政治堅(jiān)定新形象。完善常態(tài)化學(xué)習(xí)制度，提高干部職工思想政治意識(shí)、服務(wù)大局意識(shí)和業(yè)務(wù)工作水平。二是狠抓作風(fēng)建設(shè)，健全各項(xiàng)制度，樹立愛崗敬業(yè)新形象。明確崗位職責(zé)，簡化工作流程，規(guī)范工作行為，做好本職工作，履職盡責(zé)，全心全意投入工作，職責(zé)范圍內(nèi)的事主動(dòng)考慮，組織交辦的事全力完成，需要協(xié)作的事積極配合，保持服務(wù)高效、勤政務(wù)實(shí)、開拓創(chuàng)新的向上精神。三是推行標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化經(jīng)辦管理服務(wù)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，樹立業(yè)務(wù)精良新形象。制定工作流程圖，對辦事群眾進(jìn)行一次性告知，熱情耐心解讀政策，建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，提升服務(wù)效能。
二、存在的困難與問題
（一）城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)積極性不高。一是居民自覺參保意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，加上參保費(fèi)用近幾年從每人每年幾十元增加到現(xiàn)在每人每年280元，醫(yī)保改革紅利群眾獲得感尚不明顯，居民不理解，繳費(fèi)積極性不高。二是少數(shù)群眾對政府醫(yī)療保障的惠民政策還不甚了解，居安思危的思想認(rèn)識(shí)還沒有入心入腦。三是當(dāng)前醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)置還不夠完善，職工和居民參保信息系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)共享，容易產(chǎn)生重復(fù)參保。
�。ǘ翱床≠F”難題仍未緩解。一是現(xiàn)行藥品實(shí)行網(wǎng)上招標(biāo)采購，藥價(jià)實(shí)行零差率，但是藥品流通體制不暢，以代理商銷售為主渠道，包括醫(yī)藥代表(廠方聘用)和一、二、三級代理商等多個(gè)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格虛高。目前，雖然帶量采購醫(yī)用藥品降價(jià)幅度比較大，據(jù)官方統(tǒng)計(jì)降價(jià)在60%左右，但帶量采購藥品覆蓋面僅5%,藥品不能及時(shí)供應(yīng)，基層感覺還不是很明顯。二是醫(yī)用耗材費(fèi)用居高不下。雖然國家已經(jīng)采取相應(yīng)措施整治醫(yī)用耗材費(fèi)用虛高的現(xiàn)象，但目前成效不明顯。三是醫(yī)療服務(wù)行為有待進(jìn)一步規(guī)范。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利益最大化傾向，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查和過度治療現(xiàn)象依然存在。
�。ㄈ叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)效果仍不明顯。一是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制不暢。醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，自上而下沒有完善的運(yùn)行機(jī)制，在實(shí)際工作中要解決“看病難，看病貴”的問題難以形成合力。二是醫(yī)藥價(jià)格管理職責(zé)不明了。根據(jù)國家、省市機(jī)構(gòu)改革及《岳陽市云溪區(qū)機(jī)構(gòu)改革實(shí)施方案》（岳云辦發(fā)〔2019〕16號）文件精神，醫(yī)藥價(jià)格管理職責(zé)劃轉(zhuǎn)到醫(yī)保部門，市場監(jiān)管部門也有醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)督管理職責(zé)，在具體工作實(shí)踐中，有待進(jìn)一步明晰職責(zé)。三是醫(yī)�；鸨O(jiān)管難度大�；鸨O(jiān)管專業(yè)技術(shù)力量不足，監(jiān)管手段太單一，需要相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)和動(dòng)員社會(huì)力量參與。
三、2021年工作計(jì)劃
2021年是“十四五”開局之年，我局將按照“補(bǔ)短板、抓提升、強(qiáng)管理”總體思路，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機(jī)制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運(yùn)行機(jī)制，穩(wěn)步推行藥品集中帶量采購，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，擴(kuò)大籌資范圍，做大基金盤子，減輕參保群眾的'就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在解決“看病難、看病貴”上下功夫，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾對醫(yī)療保障工作的獲得感和滿意度。主要做好以下幾方面工作：
�。ㄒ唬┘哟蟾母锪Χ龋平忉t(yī)保瓶頸。
一是全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌改革。督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌政策有效實(shí)施，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療管理，嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療保障籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，保障特殊門診待遇政策，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平。落實(shí)高血壓、糖尿病“兩病”保障，規(guī)范“兩病”管理，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)格保障內(nèi)容、保障對象、就診范圍、用藥范圍和保障標(biāo)準(zhǔn)。二是繼續(xù)做好公立醫(yī)院藥品帶量采購工作。按上級要求，督促指導(dǎo)區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真填報(bào)并使用帶量采購中選品種，降低藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格，努力緩解“看病貴”問題。三是積極探索“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作。努力加快醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度。四是積極配合做好市級統(tǒng)籌改革工作，做到政策執(zhí)行一致、信息設(shè)置一致、流程操作一致、經(jīng)辦管理一致。五是切實(shí)做好醫(yī)療救助。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助辦法，擴(kuò)大救助范圍，努力向上級爭取救助資金，盡力做到因病確需救助的對象全部得到政策范圍內(nèi)的救助。六是醫(yī)�；鹫骼U體制改革。做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保征繳移交工作，積極探索建立基金征繳長效機(jī)制，擴(kuò)大籌資范圍，做大基金盤子，切實(shí)做好醫(yī)�；鹫骼U工作，確保全區(qū)常住人口參保率在95%以上。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)管力度，維護(hù)基金安全。
一是加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，依法依規(guī)落實(shí)基金全方位監(jiān)管。從落實(shí)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度及醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作的實(shí)際出發(fā)，健全基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，積極籌備成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽查中心，配優(yōu)專業(yè)技術(shù)力量，組建專業(yè)的醫(yī)�；饒�(zhí)法隊(duì)伍。二是建立健全監(jiān)管各項(xiàng)制度，在全區(qū)范圍內(nèi)聘請醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員，發(fā)動(dòng)社會(huì)力量，摸排“欺詐騙保”問題線索。三是加大稽查監(jiān)管工作力度，確�；疬\(yùn)行安全。對全區(qū)123家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，利用智能監(jiān)管，堅(jiān)持遠(yuǎn)程查房、系統(tǒng)審核等日常監(jiān)管常態(tài)化，依法開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查，同時(shí)組織臨近縣區(qū)進(jìn)行交叉檢查，認(rèn)真做好舉報(bào)投訴的調(diào)查處理。加強(qiáng)醫(yī)保基金區(qū)外使用稽查，對異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)督檢查，開展打擊“欺詐騙�！毙袨閷ｍ�(xiàng)治理，防止基金流失。
（三）加大考核力度，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。
堅(jiān)持醫(yī)�；鹗罩胶饴杂薪Y(jié)余的原則，科學(xué)擬定協(xié)議內(nèi)容，認(rèn)真制定協(xié)議各項(xiàng)管理指標(biāo)；進(jìn)一步細(xì)化完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)目標(biāo)考核辦法，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，強(qiáng)化協(xié)議管理意識(shí)；注重日常管理，嚴(yán)格考核，切實(shí)做好考核結(jié)果運(yùn)用，并將考核結(jié)果作為下年度是否繼續(xù)簽訂協(xié)議的重要依據(jù)。
�。ㄋ模┘哟笮麄髁Χ�，全面落實(shí)待遇保障。
精選醫(yī)保政策熟悉的業(yè)務(wù)骨干組成宣講團(tuán)，深入鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）每季度開展一次送醫(yī)保政策下基層活動(dòng)。充分利用掌上云溪、云溪電視臺(tái)、村村響廣播等媒體平臺(tái)，采用群眾喜聞樂見、容易接受的方式，將醫(yī)保相關(guān)政策進(jìn)行全方位、多層次、多角度的宣傳，讓參保群眾真正了解他們該享受的待遇，不斷提升群眾參保積極性，增強(qiáng)獲得感。同時(shí)根據(jù)上級要求，認(rèn)真做好醫(yī)保電子憑證推廣工作，更好地方便參保群眾看病就醫(yī)。按照“四個(gè)不摘”要求認(rèn)真做好過渡時(shí)期的健康扶貧工作，防止因病致貧。
�。ㄎ澹⿵�(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)效能。
堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，加強(qiáng)隊(duì)伍教育管理。強(qiáng)化政治理論和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，全面提升干部職工履職盡責(zé)的能力和水平；狠抓隊(duì)伍作風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步健全管理制度，規(guī)范工作行為。牢固樹立以人為本的理念，不斷提升醫(yī)保服務(wù)水平。進(jìn)一步加大“放管服”改革力度，做到應(yīng)放盡放。加強(qiáng)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業(yè)務(wù)精湛、辦事高效、服務(wù)滿意的醫(yī)保隊(duì)伍。
2022年醫(yī)�？乒ぷ骺偨Y(jié) 5
一、2020年醫(yī)�；疬\(yùn)行情況
(一)職工醫(yī)保
1.1-12月，職工醫(yī)保參保40628人，職工醫(yī)�；鹗杖�12753.3萬元，其中:個(gè)人賬戶收入5982.5萬元，統(tǒng)籌基金收入6770.8萬元。
2.支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。從2月份起，持續(xù)3個(gè)月，減半征收參保企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)部分，繳費(fèi)比例由6.9%降為3.45%。合計(jì)減征企業(yè)戶數(shù)359戶，總減征額度412.98萬元。
3.按參保地統(tǒng)計(jì)，1-12月，全縣參保職工統(tǒng)籌基金總支出6446.94萬元，同比減少支出1015.52萬元，減少13.6%。1-12月份統(tǒng)等基金預(yù)算支出進(jìn)度為5980.59萬元。1-12月，生育保險(xiǎn)基金支出572.65萬元。
4.縣內(nèi)支出:統(tǒng)籌基金業(yè)務(wù)支出4014.87萬元。同比下降11.56％，其中，門診慢性病支出1128.47萬元，占28.1％，同比基本持平；住院費(fèi)用支出2841.56萬元，占70.78％，同比下降16.25％；特藥支出44.84萬元，占比1.12％，同比增長97.36%。
5.住院流向及支出金額(參保地)
1-12月，平遙縣職工醫(yī)保參保人員住院結(jié)算7070人次，同比減少了961人次，降幅11.97％，其中縣內(nèi)定點(diǎn)直結(jié)4875人次(占比68.95％)，同比下降11.15％;市內(nèi)直結(jié)253人次(占比3.58％)，同比下降26.24％；省內(nèi)直結(jié)1190人次(占比16.83％)，同比下降5.25％；省外直結(jié)252人次(占比3.57％)，同比下降33.33％；回中心報(bào)銷500人次(占比7.07％)，同比下降11.82％。
2020年1-12月，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院支出5194.31萬元、減少了1050.75萬元，降幅16.83％，其中縣內(nèi)直結(jié)2471.84萬元(占比47.59％)，同比降幅15.15％；市內(nèi)直結(jié)160.92萬元(占比3.1%)同比降幅46.91％；省內(nèi)直結(jié)1762.25萬元(占比33.92％)，同比降幅12.43％；省外直結(jié)429.58萬元(占比8.27％)，同比降幅19.95％；回中心報(bào)銷369.72(占比7.12％)，同比降幅22.91%。
1-12月，職工住院統(tǒng)籌次均支出:縣內(nèi)5070元，市內(nèi)住院6360元，省內(nèi)住院14809元，省外住院17047元。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保437531人，1-12月居民醫(yī)保基金征收35002.48萬元。
2.按參保地計(jì)算，1-12月，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總支出25726.61萬元，比去年同期減少2725.84萬元，下降9.58%。1-12月份居民醫(yī)�；痤A(yù)算支出進(jìn)度為20622.69萬元。
3.縣內(nèi)支出:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金業(yè)務(wù)支出18739.46萬元，與去年同期相比，減少1931.29元，降幅9.34％，其中：住院支出13537.48萬元(占比72.24%)，15425.53降幅12.24％；門診支出1381.76萬元(占比7.37%，其中兩病門診保障機(jī)制支出11.45萬元），降幅2.56%；門診慢性病支出3641.61萬元(占比19.43％)，降幅3.25％；特藥支出178.61萬元(占比0.96％)，63.41同比增加181.67%。
4.住院流向及基金支出情況(參保地)
2020年1-12月，全縣城鄉(xiāng)居民住院結(jié)算40706人次(去年同期48097人次，減少7391人次，降幅15.37％)；其中縣內(nèi)直結(jié)29749人次(占比73.08％)，同比降幅15.68％；市內(nèi)直結(jié)2066人次(占比5.08％)，同比降幅14.56％；省內(nèi)直結(jié)4923人次(占比12.09％)，同比降幅10.13％；省外直結(jié)460人次(占比1.13％)，同比降幅25.69％；回中心報(bào)銷3508人次(占比8.62％)，同比降幅18.4％。
2020年1-12月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金住院結(jié)算20164.34萬元，與去年同期相比，減少了2778.47萬元，降幅12.11％。其中縣內(nèi)直結(jié)11166.06萬元(占比55.38％)，同比降幅12.85％；市內(nèi)直結(jié)1001.77萬元(占比4.97％)，同比降幅21.15％；省內(nèi)直結(jié)5102.09萬元(占比25.3％)，同比降幅9.1％；省外直結(jié)523萬元(占比2.59％)，同比降幅17.54％；回中心報(bào)銷2371.42萬元(占比11.76％)，同比降幅9.27％。
1-12月，居民住院次均統(tǒng)籌支出;縣內(nèi)住院3753元，市內(nèi)住院4849元，省內(nèi)住院10364元，省外住院11370元。
二、全力落實(shí)好醫(yī)保扶貧政策
作為“兩不愁三保障”中的重要一環(huán)，確保建檔立卡貧困戶基本醫(yī)療有保障是我們工作的重點(diǎn)，今年以來，我們不斷提高建檔立卡貧困戶醫(yī)保待遇，至12月底，平遙縣建檔立卡貧困人口17496人，其中17099人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其余397人參保職工醫(yī)保或外地醫(yī)保，參保率100%。
1-12月，貧困戶住院2790人次，同比下降34.09%，醫(yī)療費(fèi)用總額為2781萬元，同比下降24.4%，次均住院費(fèi)用9967元，同比持平，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷1593萬元，“一三六”兜底報(bào)銷361萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷443萬元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷75萬元，醫(yī)療救助59.2萬元，10%兜底24.4萬元，目錄外醫(yī)院承擔(dān)16706元，醫(yī)保綜合報(bào)銷比例達(dá)到91.96%。
至12月底，貧困戶中醫(yī)保慢性病人員1555人，就診人數(shù)1431人，就診人次38229人次，發(fā)生費(fèi)用1036萬元，各項(xiàng)醫(yī)保保障支付1006萬元，報(bào)銷比例達(dá)到97.1%。
三、全力推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
涉及我局的深化改革任務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的兩項(xiàng)任務(wù)，即：一是加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，制定我縣深化基金監(jiān)管方案；二是深化藥品耗材采購使用方式改革。
1.加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管。一是出臺(tái)方案。2020年4月26日制定并出臺(tái)了《中共平遙縣委辦公室 平遙縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<平遙縣全面加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管六項(xiàng)措施實(shí)施辦法>的通知》（平辦發(fā)[2020]27號）。5月15日出臺(tái)《平遙縣醫(yī)療保障局關(guān)于分類推進(jìn)兩類機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理的工作方案》和《平遙縣醫(yī)療保障局2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案》，完善了監(jiān)管方式，補(bǔ)齊了監(jiān)管短板，堅(jiān)持打擊欺詐騙保工作全覆蓋常態(tài)化，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；鸢踩�。二是做好宣傳培訓(xùn)工作。2020年5月27日、2020年6月5日兩次召集公立、民營醫(yī)院，衛(wèi)生院（站）、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、藥店、診所等兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，召開醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)會(huì)，宣講和解讀醫(yī)�；鹣嚓P(guān)的法律、法規(guī)及政策知識(shí)，重點(diǎn)解讀了《平遙縣全面加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管六項(xiàng)措施實(shí)施辦法》。三是開展各種監(jiān)督檢查工作。2020年5月27日至6月8日，組織全縣兩定機(jī)構(gòu)對照檢查內(nèi)容和問題清單開展自查自糾，并書面報(bào)送自查報(bào)告，列明自查問題和整改落實(shí)情況。8月下旬，市醫(yī)保局對我縣的定點(diǎn)民營醫(yī)院使用醫(yī)療保障資金進(jìn)行了“雙隨機(jī)、一公開”隨機(jī)檢查、交叉檢查的專項(xiàng)監(jiān)督檢查。9月下旬，市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健委對我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理抽查復(fù)查工作。9月底，我局對全縣全兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)共414家（其中：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)334家，定點(diǎn)藥店80家）開展了醫(yī)保基金監(jiān)管全覆蓋檢查。10月份，我局與衛(wèi)健體局、市場局對全縣兩定機(jī)構(gòu)開展抽查復(fù)查的聯(lián)合專項(xiàng)執(zhí)法檢查。
2.做好藥品耗材集中帶量采購工作。一是出臺(tái)方案。2020年4月7日制定并出臺(tái)了《平遙縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)平遙縣推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購和使用工作實(shí)施方案的通知》（平政辦發(fā)〔2020〕38號）。二是組織培訓(xùn)。多次召集全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加國家、省醫(yī)保局組織的藥品、耗材集中帶量采購數(shù)據(jù)填報(bào)視頻培訓(xùn)會(huì)，齊心協(xié)力做好集中帶量采購工作，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感。去兄弟縣交流學(xué)習(xí)、交叉檢查，進(jìn)一步提升工作素質(zhì)。三是按時(shí)按質(zhì)推進(jìn)集中帶量采購工作。2020年4月組織開展安排了國家組織32種藥品集中帶量采購，我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購有其中相關(guān)藥品20種。2020年6月組織安排了太原—晉中醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材精密輸液器集中帶量采購參加的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家（簽訂三方協(xié)議），涉及配送企業(yè)2家。2020年7月組織開展安排了我省組團(tuán)聯(lián)盟21種，我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購有相關(guān)品種14種。2020年8月組織安排了太原—晉中—忻州醫(yī)療機(jī)構(gòu)低值醫(yī)用耗材一次性輸液器和一次性注射器的集中帶量采購。2020年9月組織安排了冠脈擴(kuò)張球囊部分醫(yī)用耗材和國家組織高值醫(yī)用耗材冠脈支架類集中采購數(shù)據(jù)填報(bào)參加的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家。2020年10日組織開展了國家組織第三批55種集中帶量采購藥品，我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購相關(guān)藥品38種。2020年10月底11月初組織安排了醫(yī)用膠片和太原—晉中—忻州—呂梁區(qū)域留置針預(yù)充式導(dǎo)管、吸氧裝置醫(yī)用耗材采購數(shù)據(jù)的填報(bào)參加的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家。2020年11月對關(guān)于報(bào)送陜西聯(lián)盟未過評藥品帶量采購用量數(shù)據(jù)和關(guān)于開展六省二區(qū)省際聯(lián)盟藥品集中帶量采購相關(guān)品種范圍采購數(shù)據(jù)填報(bào)工作已做好安排安置。
五、2021年工作計(jì)劃
2021年，在縣委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我局將做好以下幾方面工作：一是持續(xù)做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作，守護(hù)好人民群眾的保命錢；二是繼續(xù)做好藥械集中帶量采購工作，把更多的藥品耗材納入進(jìn)來，進(jìn)一步減輕人民群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，解決看病難、看病貴的問題；三是持續(xù)推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)，深化“放管服”改革，推動(dòng)醫(yī)療保障工作理念、制度、作風(fēng)全方位深層次變革，構(gòu)建科學(xué)合理、規(guī)范高效、公開公正的運(yùn)行和監(jiān)管體系，打造忠誠擔(dān)當(dāng)、服務(wù)為民、作風(fēng)優(yōu)良、清正廉潔的醫(yī)療保障工作隊(duì)伍，建立健全長效機(jī)制，為廣大人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
2022年醫(yī)�？乒ぷ骺偨Y(jié) 6
市醫(yī)保局于2019年2月26日掛牌成立，在省、市醫(yī)保局和寧國市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以“不忘初心、牢記使命”主題教育為思想引領(lǐng)，堅(jiān)持以人民為中心，完善制度體系建設(shè)，圍繞“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。
一、2019年工作總結(jié)
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，增強(qiáng)政治擔(dān)當(dāng)
1.堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)配置，完成機(jī)構(gòu)改革任務(wù)。圍繞機(jī)制體制改革，科學(xué)編制“三定”方案，按照“編隨事走、人隨編走”的原則，完成人員轉(zhuǎn)隸工作，落實(shí)行政編制8個(gè)、事業(yè)編制23個(gè)。完成與人社、民政、物價(jià)等部門有關(guān)業(yè)務(wù)過渡交接，進(jìn)一步理順醫(yī)療保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作經(jīng)辦流程，明確工作人員職責(zé)，確保各項(xiàng)工作任務(wù)順利開展。
2.堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，全面推進(jìn)從嚴(yán)治黨。以黨建工作為統(tǒng)領(lǐng)，統(tǒng)籌推進(jìn)黨組織及群團(tuán)組織建設(shè)。嚴(yán)格落實(shí)思想意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任，樹立“一盤棋”工作導(dǎo)向，以黨建+醫(yī)保、黨建帶群建，建立健全各項(xiàng)管理制度，加快人員和工作磨合，切實(shí)把黨員干部的思想和行動(dòng)統(tǒng)一到上級醫(yī)保部門的重大決策部署上來。加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化黨員干部日常教育管理，健全完善廉政風(fēng)險(xiǎn)防控體系，認(rèn)真落實(shí)黨風(fēng)廉政責(zé)任制，為醫(yī)保工作提供堅(jiān)強(qiáng)的思想、組織和紀(jì)律保障。
�。ǘ﹪�(yán)格監(jiān)督管理，維護(hù)基金安全
1.建立健全制度，提升監(jiān)管能力。出臺(tái)了《寧國市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度》、《寧國市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員制度》、《寧國市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷第三方評審制度》等系列制度，加強(qiáng)醫(yī)�；鸸芾硎褂眯�，全面提升我市醫(yī)療保障工作的管理水平。
2.開展打擊欺詐騙保，重拳整治騙保行為。一是狠抓輿論宣傳，擴(kuò)大政策知曉率。召開了全市打擊欺詐騙保新聞發(fā)布會(huì)，并通過融媒體云平臺(tái)進(jìn)行直播，營造自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。二是開展飛行檢查，加強(qiáng)打擊震懾力度。將定期與不定期相結(jié)合，日常與專項(xiàng)相結(jié)合，組織開展飛行檢查66次，實(shí)現(xiàn)督查工作全覆蓋，并將督查結(jié)果與協(xié)議管理、基金撥付掛鉤。三是引入第三方評價(jià)，開展病歷評審。組建我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)�，每季度開展住院病例評審工作。全年共評審住院病例1531份，約談、整改醫(yī)藥機(jī)構(gòu)30余家，扣款（拒付）金額合計(jì)130余萬元，移交公安案件1起，暫停3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家零售藥店的協(xié)議資格，有效保障了我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。
3.以協(xié)議為抓手，精細(xì)服務(wù)管理。以省服務(wù)協(xié)議為模板，結(jié)合我市實(shí)際，修定完善了服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。5月份舉行了與定點(diǎn)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽約儀式，與全市360家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了《定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》，明確責(zé)任和義務(wù)，細(xì)化懲處措施。并將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范情況與誠信體系掛鉤，有效推動(dòng)各定點(diǎn)單位不斷規(guī)范管理，提升醫(yī)療（藥）服務(wù)水平。
4.落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師制度，延伸監(jiān)管觸角。與全市778名醫(yī)師簽訂了服務(wù)協(xié)議，組建醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫，明確醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)職責(zé)和管理要求，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為上。
5.編制價(jià)格目錄，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為。編制了《寧國市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》，會(huì)同相關(guān)部門，組織開展全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格檢查工作。
�。ㄈ﹪@重點(diǎn)工作，落實(shí)政策待遇
1.穩(wěn)步實(shí)施統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障待遇工作。根據(jù)《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇實(shí)施方案》（宣醫(yī)保秘〔2019〕31號）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)保障待遇的通知》，自7月1日起實(shí)施。同時(shí)，完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)（泰陽系統(tǒng)）的升級改造。
2.積極落實(shí)醫(yī)�；I資政策。2019年新增財(cái)政補(bǔ)助的一半用于大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)在2018年基礎(chǔ)上增加15元，達(dá)到65元/人。制定印發(fā)了《寧國市2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作實(shí)施方案》，10月8日召開全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作會(huì)議，啟動(dòng)2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)工作。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為250元，各級政府將提高配套補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于520元，其中本級財(cái)政配套補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照高于當(dāng)年省規(guī)定值7元配套補(bǔ)助。
3.積極推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。一是開展醫(yī)共體按人頭付費(fèi)總額預(yù)算管理工作。制定印發(fā)了《寧國市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金緊密型醫(yī)共體按人頭付費(fèi)總額預(yù)算管理實(shí)施方案》，明確了基金分配、基金預(yù)付、基金結(jié)算、結(jié)余分配、考核管理等內(nèi)容。二是穩(wěn)步推進(jìn)按病種付費(fèi)工作。在實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保190個(gè)病種、職工醫(yī)保136個(gè)病種的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步梳理了近1000個(gè)適宜病種，擬大幅度擴(kuò)大病種范圍，并將醫(yī)院實(shí)施范圍擴(kuò)大到所有一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三是探索開展按床日付費(fèi)工作。對重型精神病實(shí)施按床日付費(fèi)。
4.積極推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。以流動(dòng)人口和隨遷老人為重點(diǎn)，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診，電話備案，使異地就醫(yī)患者在定點(diǎn)醫(yī)院持卡看病、即時(shí)結(jié)算，方便廣大參保居民。將跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍�？h級公立醫(yī)院已納入異地結(jié)算范疇。
5.扎實(shí)做好困難群眾幫扶工作。修訂完善寧國市困難群眾健康幫扶相關(guān)政策，2019年資助人員205人，資助參保率達(dá)到100%；在住院報(bào)銷上，不設(shè)起付線，大病保險(xiǎn)起付線由15000元降至5000元。
�。ㄋ模﹦�(chuàng)新管理機(jī)制，推進(jìn)各項(xiàng)改革
1.統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保及職工醫(yī)保管理。一是制定出臺(tái)《寧國市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參�；颊呷朐褐刚髦改稀罚y(tǒng)一612種常見疾病住院病人臨床收治標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范基本醫(yī)保參�；颊咦≡菏罩涡袨�。二是建立統(tǒng)一的住院病人身份識(shí)別制度，制作基本醫(yī)保住院病人身份識(shí)別卡，防止非參�；颊呙懊≡�。三是統(tǒng)一轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，合并職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)診單，制定出臺(tái)統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行網(wǎng)上轉(zhuǎn)診。四是統(tǒng)一慢性病管理，制作統(tǒng)一的慢性病申請表，簡化辦理流程，實(shí)行慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上直報(bào)。
2.推進(jìn)建立覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。在城鄉(xiāng)醫(yī)保商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦搭建的城鄉(xiāng)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，建立覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保的具有事前、事中、事后的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。由市政府組織赴武漢市、成都市進(jìn)行了考察學(xué)習(xí)。
3.探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度和擴(kuò)大職工醫(yī)保賬戶使用范圍制度。組織至宣城市和省醫(yī)保局就相關(guān)政策進(jìn)行了請示對接，并由市政府帶隊(duì)，醫(yī)保、衛(wèi)健、民政等部門參與，赴山東省青島市和濟(jì)南市考察學(xué)習(xí)長期護(hù)理險(xiǎn)制度的建立和運(yùn)行情況，到合肥市考察學(xué)習(xí)了擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍制度建立情況。在此基礎(chǔ)上，初擬《寧國市長期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》（討論稿）和《寧國市擴(kuò)大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金使用范圍實(shí)施辦法》（討論稿），并向宣城市醫(yī)療保障局專題請示。
二、2020年工作安排
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)基金監(jiān)管
1.不斷創(chuàng)新工作方式，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。
2.建立完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展突擊檢查。
3.探索建立嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員“黑名單”制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
4.積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)著力提升監(jiān)管效能，努力實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控全覆蓋。
�。ǘ┻M(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度和政策
1.根據(jù)全省統(tǒng)一部署，做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作。
2.探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施試點(diǎn)，并會(huì)同民政、衛(wèi)健、財(cái)政等相關(guān)部門，認(rèn)真組織實(shí)施，保障老年人群體特別是失能老人基本生活。
3.探索建立擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍制度，個(gè)人賬戶可用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)和直系親屬的醫(yī)療健康支出，充分發(fā)揮個(gè)人賬戶效益。
4.按照國家、省有關(guān)減稅降費(fèi)統(tǒng)一部署要求，落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整政策，逐步調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位費(fèi)率和企業(yè)生育保險(xiǎn)費(fèi)率。
�。ㄈ┥罨t(yī)保支付方式改革
1.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。根據(jù)上級部署安排，適時(shí)開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格專項(xiàng)調(diào)研與評估，按定價(jià)權(quán)限及時(shí)對過低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理調(diào)整。
2.全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)上級主管部門要求，擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍；制定完善城鄉(xiāng)醫(yī)�；鹁o密型縣域醫(yī)共體包干管理辦法，落實(shí)2020年按人頭付費(fèi)方式。繼續(xù)積極探索按床日付費(fèi)，將部分特殊疾病納入按床日付費(fèi)支付范疇。
�。ㄋ模﹥�(yōu)化醫(yī)療保障管理服務(wù)
1.動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄。根據(jù)省、宣城市統(tǒng)一部署，認(rèn)真落實(shí)省醫(yī)保目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整要求，做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，及時(shí)把人民群眾高度關(guān)注的癌癥等重大疾病、慢性病、罕見病及兒童用藥等按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
2.做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，進(jìn)一步簡化證明和備案手續(xù)，方便外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員備案。根據(jù)全省統(tǒng)一部署，實(shí)施省內(nèi)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算工作，探索開展異地就醫(yī)協(xié)議管理和智能監(jiān)控。
3.提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，簡化辦事流程，方便參保群眾。
（五）推進(jìn)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)
1.加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算管理。合理編制預(yù)決算，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行，提高基金使用效益。做好醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)工作，加強(qiáng)醫(yī)療保障政策運(yùn)行分析和精算管理工作。
2.認(rèn)真實(shí)施民生工程工作。按要求做好2020年醫(yī)療保障民生工程管理及考核工作。
3.加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)。重視干部培養(yǎng)鍛煉，按照“請進(jìn)來、走出去”的原則，努力造就一專多能高素質(zhì)干部。密切上下聯(lián)動(dòng)，創(chuàng)新工作機(jī)制，整合系統(tǒng)力量，加強(qiáng)醫(yī)保人才庫建設(shè)，為解決醫(yī)保工作難題提供人才支撐。
2022年醫(yī)�？乒ぷ骺偨Y(jié) 7
今年以來，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在上級業(yè)務(wù)主管部門的精心指導(dǎo)下，我局優(yōu)化工作思路，全面貫徹落實(shí)上級有關(guān)文件精神和工作安排，擔(dān)當(dāng)作為、狠抓落實(shí)，做好醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦工作，抓好醫(yī)�；疬\(yùn)行管理、完善基本醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，杜絕基金不合理支出，醫(yī)療保障體系日趨完善，兜底作用明顯，較好完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。
一、工作開展情況
（一）機(jī)構(gòu)組建進(jìn)展順利，帶好隊(duì)伍夯實(shí)基礎(chǔ)。按照縣委、縣政府關(guān)于機(jī)構(gòu)改革的統(tǒng)一部署，我局于2月1日正式掛牌成立，在機(jī)構(gòu)組建過程中，保證思想不亂、工作銜接有序，正常開展，干勁不減。在全局營造團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的工作格局，人人參與其中，形成主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，一級抓一級，層層抓落實(shí)的良好局面。
（二）醫(yī)療保障體系進(jìn)一步完善，保障水平顯著提高
1、基本醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善。截至目前，我縣共有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)37家，定點(diǎn)藥店110家，定點(diǎn)衛(wèi)生室390余家，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遍布城鄉(xiāng)，基本形成成布局合理、服務(wù)多樣、質(zhì)量優(yōu)良的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系，提高醫(yī)療服務(wù)管理水平和基金使用效率，更好地滿足了參保人員基本醫(yī)療需求。隨著醫(yī)療救助職能的整合到位，醫(yī)保托底的功能進(jìn)一步完善。
2、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平顯著提升。4月10日，我局召開了由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保零售藥店、各定點(diǎn)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人共500余人參加的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作會(huì)議，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行了再梳理、再強(qiáng)調(diào)，要求各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民享受高質(zhì)量的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)一步夯實(shí)了管理基礎(chǔ)。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)集中征繳工作順利完成。截至目前，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保56000余人，基金征繳2億余元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保790388人，個(gè)人繳納參保費(fèi)用近2億元，各級財(cái)政補(bǔ)助4億余元，圓滿完成了集中征繳任務(wù)。自4月1日起，醫(yī)�；鹫骼U職能已移交稅務(wù)部門，我局積極配合稅務(wù)部門做好征繳職能劃轉(zhuǎn)工作及持續(xù)做好參保登記業(yè)務(wù)工作，保證參保居民不因職能劃轉(zhuǎn)影響正常參保享受待遇。
4、做好特殊困難群體醫(yī)療保障工作。積極與縣扶貧辦、殘聯(lián)、民政局等部門對接，保證貧困人口參保率，確保貧困人口享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，增強(qiáng)醫(yī)療救助的托底保障作用，助力打贏我縣脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。今年以來，共比對貧困人口4萬余人。
5、做好特優(yōu)群體及建國前老黨員醫(yī)療保障工作。對建國前老黨員和受升級表彰的“優(yōu)秀黨員”、“擔(dān)當(dāng)作為好干部”、高層次優(yōu)秀人才等實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保障，按現(xiàn)有醫(yī)保制度規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用后，個(gè)人自付費(fèi)用實(shí)行全額報(bào)銷、托底保障、個(gè)人費(fèi)用零負(fù)擔(dān)。截至目前，做好70余人次個(gè)人信息確認(rèn)工作，確保待遇享受不漏一人。
�。ㄈ┲鸩教岣呓�(jīng)辦服務(wù)水平，規(guī)范基金撥付，基金運(yùn)行情況平穩(wěn)
1、強(qiáng)化政策落實(shí)，為基金運(yùn)行管理做好保障。一分部署，九分落實(shí)，堅(jiān)持把抓好政策落實(shí)作為醫(yī)療保障工作的總抓手，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策。
2、完善一線窗口服務(wù)細(xì)節(jié)。進(jìn)一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的精細(xì)度、便捷度、滿意度，盡快走上科學(xué)、高效、順暢，將熱情融入服務(wù)全過程,開通電話、微信等多種外地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案模式，有效簡化辦事流程，真正做到讓群眾辦理業(yè)務(wù)方便、查詢信息方便、報(bào)銷費(fèi)用方便。今年以來，共為參保群眾辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)人3000余人次。
3、切實(shí)做好基金撥付工作。2019年1-9月份，辦理職工慢性病1216人次，居民慢性病6421人次，特殊病種635人次。市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)住院結(jié)算16.87萬人次，支付費(fèi)用46761萬元，其中居民醫(yī)保支付27900萬元，職工醫(yī)保支付18861萬元；異地備案聯(lián)網(wǎng)住院結(jié)算5125人次，支付費(fèi)用6150萬元；零星報(bào)銷8600人次，支付費(fèi)用3870萬元。
4、做好慢性病管理工作。順利完成2019年春季城鎮(zhèn)職工門診慢性病復(fù)核鑒定工作，經(jīng)復(fù)核鑒定患有規(guī)定慢性病的參保人員職工新增病種人員673人，病種復(fù)檢人員615人。2019年上半年門診慢性病用藥即時(shí)結(jié)算人數(shù)32196人，醫(yī)療費(fèi)總額1343453元，支付金額8436249.11元。2019年上半年完成居民門診慢性病審批6421例次，門診特殊病種審批635例次。
�。ㄋ模┗鸨O(jiān)管工作力度不減，標(biāo)準(zhǔn)不降、勁頭不松。
1、扎實(shí)開展日常巡查抽查工作。采取定期檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等多種措施對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的提高。2019年以來，采用不打招呼，直奔醫(yī)保服務(wù)一線的方式，已完成多次抽查工作，防止定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在改革時(shí)期放松服務(wù)質(zhì)量，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)約束作用明顯。截至目前，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)57家次，定點(diǎn)藥店87家次，合計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療主動(dòng)退回及不予支付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用558210.91元。
2、做好交叉稽查工作。按照市局統(tǒng)一部署，對蘭陵縣、臨沭縣開展交叉稽查工作。對交叉稽查縣區(qū)反饋我縣的違規(guī)問題，我局依據(jù)《服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定進(jìn)行了處理，下達(dá)了整改通知書12份，約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，給予7家定點(diǎn)藥店暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的處理。
3、持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。3月29日上午10點(diǎn)，郯城縣“打擊欺詐騙保行為維護(hù)醫(yī)保基金安全”集中宣傳月活動(dòng)在人民廣場舉行啟動(dòng)儀式。縣財(cái)政局、縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)管局相關(guān)負(fù)責(zé)同志，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)師藥師代表和參保人員代表及我局全體工作人員共計(jì)300余人參加儀式，全縣的集中宣傳月活動(dòng)拉開序幕，打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理全面鋪開。我局加大對定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和飛行檢查力度，實(shí)行100%全覆蓋檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為“零容忍”、出重拳、狠打擊。
6月10日，召開打擊欺詐騙保工作推進(jìn)會(huì)，對工作進(jìn)行再部署，再落實(shí)，保證行動(dòng)開展質(zhì)量。
4、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)�！钡谋O(jiān)管模式。加快推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)移動(dòng)稽核系統(tǒng)上線運(yùn)行，2019年10月底前，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金監(jiān)管由事后監(jiān)管向事前、事中和事后全過程監(jiān)管轉(zhuǎn)變，由粗放化監(jiān)管向精細(xì)化監(jiān)管的轉(zhuǎn)變。
�。ㄎ澹﹫�(jiān)持黨建引領(lǐng)，履行全面從嚴(yán)治黨職責(zé)
1、加強(qiáng)政治建設(shè)。建立健全理論學(xué)習(xí)制度，深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，牢固樹立“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，以“兩個(gè)維護(hù)”引領(lǐng)落實(shí)，以落實(shí)成效體現(xiàn)“兩個(gè)維護(hù)”。每周四下午作為全局固定學(xué)習(xí)日，學(xué)習(xí)各項(xiàng)理論政策，更新知識(shí)儲(chǔ)備。
2、加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)。在涉改部門中第一批成立黨支部，及時(shí)開展組織生活，完善組織、制度、責(zé)任、考核“四個(gè)體系”，發(fā)揮好黨員先鋒模范作用和基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用。
3、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。醫(yī)保部門是權(quán)力、資金、利益比較集中的部門，容易成為“圍獵”對象。我局認(rèn)真落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，以創(chuàng)建市醫(yī)療保障系統(tǒng)統(tǒng)一部署的“塑魂賦能·共筑和諧”黨建品牌建設(shè)為契機(jī)，積極排查廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，加強(qiáng)對重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發(fā)生問題。
二、存在問題
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管壓力不斷加大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療行為更加隱蔽，增加了監(jiān)管難度。部分違規(guī)費(fèi)用難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)�；鹆魇�。
2、醫(yī)�；鸨O(jiān)管隊(duì)伍人力不足，缺乏專業(yè)培訓(xùn)。我局基金監(jiān)管隊(duì)伍人員嚴(yán)重不足，劃轉(zhuǎn)從事監(jiān)督工作的人員只有3名，雖然設(shè)置了專門的監(jiān)督科室并且抽調(diào)保險(xiǎn)公司工作人員合署辦公，但監(jiān)督人員承擔(dān)了很多其他醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，分身乏術(shù)，無法保證工作質(zhì)量。醫(yī)�；鸨O(jiān)管人員缺乏統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，監(jiān)管專業(yè)化有待提高，監(jiān)管手段不足，難以面對花樣繁多的欺詐騙取醫(yī)�；鹦袨椋瑹o法對被監(jiān)管定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或參保人員進(jìn)行有效監(jiān)管。
三、下一步工作打算
1、深化改革、積極探索，完善醫(yī)保支付體系。一是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。組織實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目差別化價(jià)格政策，促進(jìn)分級診療制度改革。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供多層次、個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)品。二是深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進(jìn)總額控制下以按病種收付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。貫徹執(zhí)行全市統(tǒng)一的按病種付費(fèi)工作方案。三是推行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。完善籌資辦法和運(yùn)行機(jī)制，制定護(hù)理對象認(rèn)定、護(hù)理事項(xiàng)界定、護(hù)理機(jī)構(gòu)確定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。四是擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面。年內(nèi)新增兩家異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶就醫(yī)購藥省內(nèi)“一卡通行”。五是規(guī)范醫(yī)�；鹬Ц�，確保醫(yī)�；疬\(yùn)行安全。逐步細(xì)化服務(wù)協(xié)議、完善付費(fèi)總額控制工作，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)格基金撥付程序，加強(qiáng)病歷材料審核。
2、持續(xù)提高基金監(jiān)管水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)全過程監(jiān)測。充分利用信息化監(jiān)管的作用，強(qiáng)化對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控。加強(qiáng)對數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析，著重對重點(diǎn)數(shù)據(jù)的增長、動(dòng)態(tài)等異常情況進(jìn)行分析，有效控制各種欺詐騙取醫(yī)保基金違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。通過逐步完善制度設(shè)計(jì)，加強(qiáng)與相關(guān)司法部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)，加大查處、打擊力度，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，重拳打擊，使騙保者望而卻步，保證醫(yī)�；疬\(yùn)行安全。
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