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慢性病管理培訓方案范文
為了確保工作或事情順利進行，時常需要預先制定方案，方案的內容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達到預期的效果和意義。那么問題來了，方案應該怎么寫？下面是小編幫大家整理的慢性病管理培訓方案范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢性病管理培訓方案 篇1
隨著社會經濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾�。ê喎Q慢性�。┮殉蔀槲：θ藗兘】档臍⑹郑哂邪l(fā)病率高、病程長、病變隱匿、并發(fā)癥多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質量和生命安全，成為社會沉重的負擔。為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《中國慢性病防治工作規(guī)劃（20xx—20xx年）》，預防慢性病的長期危害，防止嚴重的并發(fā)癥，特制定本實施方案。
一、指導思想
以“十二五”規(guī)劃中“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫(yī)改的.重要內容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”作為開展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務對象，以控制慢病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過“醫(yī)聯(lián)體”活動開展為載體，提高我院醫(yī)務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區(qū)、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結合。
二、目標
慢性病管理的最終目標不是治愈疾�。ㄒ驗楹芏嗦约膊∈菬o法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態(tài)，獨立生活，回歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會效益，發(fā)揮醫(yī)院公益性。
三、組織領導
成立20xx年“慢性病管理”實施領導小組
組長：
副組長：
成員：
領導小組下設安全月活動指揮辦公室，設在護理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。
五、活動內容和安排
�。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動階段：7月10日—7月20日
1、召開全院護理人員會議，宣布《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。
2、醫(yī)院網站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實施方案》。
3、各科室認真學習并領會實施方案。
（二）試點科室評選階段：7月21日—7月31日
影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報表，首先考慮在有以上相關疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。
�。ㄈ⿲嵤╇A段：8月1日—9月30日
1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領導下，醫(yī)護合作，制定切實可行的實施方案。
2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便于住院期間實施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。
3、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發(fā)癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。
4、對基層醫(yī)療機構進行培訓。慢性病患者出院后，更多的服務是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責相關慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。試點科室要為基層衛(wèi)生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導基層醫(yī)療機構開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。
5、試點科室及時對本科室醫(yī)護人員進行慢病管理相關知識培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術規(guī)范和指南，完善專業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。
6、慢性病管理試點科室，注重開展社區(qū)調查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
�。ㄋ模┛偨Y推廣階段：10月1日—12月30日
1、總結階段：
試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結，召開全體護士長會議，進行經驗交流。
2、推廣階段：
將試點科室好的經驗、做法匯總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，并加強與各部門及兄弟醫(yī)院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術。
六、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導，推進方案實施。
在開展慢性病管理的過程中，領導要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎勵等措施，大力加強醫(yī)護人員動員，努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。
�。ǘ┞男胁块T職責，落實綜合措施。
加強部門間協(xié)調溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監(jiān)督的工作機制，協(xié)調解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。
慢性病管理培訓方案 篇2
隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的.健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
�。ㄒ唬├矛F(xiàn)有的網絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
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�。�、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。
�。场⒏哐獕夯颊叩碾S訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
�。础⑻悄虿』颊叩碾S訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
（三）高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
�。薄⒏哐獕�、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
�。ㄋ模┥鐓^(qū)一般人群的健康促進
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。薄⒃谏鐓^(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
�。病⒃谏鐓^(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
�。�、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
�。�、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
七、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
八、督導和考核
（一）由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
�。ǘ└魃鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
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�。�、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
�。病⑸鐓^(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；
３、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率；
�。�、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
�。�、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
�。�、高血壓、糖尿病控制率；
�。�、工作制度制定和實施情況；
８、各種活動的記錄和歸檔情況。
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