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裝修木工合同

時間:2024-02-06 07:57:16 裝修合同 我要投稿

裝修木工合同

  隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高,我們用到合同的地方越來越多,簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎?下面是小編收集整理的裝修木工合同,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

裝修木工合同

裝修木工合同1

  建設(shè)單位(甲方):

  承包單位(乙方):

  甲方有一套位于___的商品房,現(xiàn)委托乙方對該商品房 木工工程 部份進行裝修。該工程所用的材料由甲方負責,乙方按甲方圖紙進行施工(附圖紙)。

  一、工程名稱:室內(nèi)裝修 木工 工程

  二、施工地點:

  三、木工工程總造價:按甲乙雙方簽訂的價格(附價格表、施工驗收檢準)

  四、付款方式:工程完全完工并經(jīng)業(yè)主和甲方項目負責人驗收合格后,甲方叁拾天內(nèi)支付乙方90%的工程款,余下的10%的工程款為質(zhì)量保證金,甲方需于半年后支付給乙方。

  五、施工期限:從 年 月 日起至 年 月 日止共31 天內(nèi)完成,如因甲方改變設(shè)計方案,或甲方材料不能按時到位,工期將順延。

  六、保修:保修期為半年,保修期內(nèi)屬乙方施工質(zhì)量問題,乙方需進行保修,保修所產(chǎn)生的費用(包括材料)均由乙方負責,或由甲方從質(zhì)量保證金中扣回;若費用超過質(zhì)量保證金,甲方有權(quán)在乙方的其他工程款中扣回。(如屬人為損壞或天然災害問題,不在保修范圍之內(nèi))。

  七、責任:

  (1)、乙方在進場施工前需檢查墻體結(jié)構(gòu)的.完整、對上工序完工的基本驗收,并作好驗收交接。對接收甲方的材料時應(yīng)作數(shù)量和質(zhì)量的驗收,驗收后出現(xiàn)的短缺和損壞由乙方負責。另如發(fā)現(xiàn)乙方人員偷取甲方的材料,一經(jīng)證實將以一罰十處理。

  (2)、乙方未經(jīng)甲方同意不能變更施工方案,否則造成的經(jīng)濟損失由乙方負責。

  (3)、施工過程中乙方應(yīng)注意消防、工傷的安全,嚴格按照甲方的施工指引進行施工,施工期間由于乙方的原因所造成的意外損失和工傷,由乙方自行負責。

  (4)、因乙方的原因未能按工期完成的,按延誤天數(shù)每天扣罰總工程款的5%.

  八、本合同一式兩份,甲、乙雙方各一份。由雙方簽字后生效,全部工程結(jié)算后自行終止。

  甲方:

  乙方:

  簽約代表:

  簽約代表:

  簽約日期: 年 月 日

  簽約日期: 年 月 日

裝修木工合同2

  委托方(甲方):

  承接方(乙方):

  甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商,甲方?jīng)Q定委托乙方房屋進行地磚、墻磚鋪設(shè),訂立本協(xié)議,以共同恪守。

  一、工程地點:____區(qū)____街____單元____室

  二、形式結(jié)構(gòu):____層式____室____廳____廚____衛(wèi)

  三、工程項目:

  1、四個房間(兩臥室、兩客廳)地面鋪設(shè)80_80瓷磚,打地角線,要求平整;一個廚房,一個衛(wèi)生間墻面25_40鋪瓷到頂,留出吊頂空間,邊角打磨,地面鋪30_30瓷磚,要求平整;兩個陽臺地面鋪設(shè)30_30瓷磚,要求平整。

  2、未盡細節(jié)的之處,由甲方提出方案,商量確定。

  四、承包方式:甲方按乙方要求必須保證裝修期間的所需材料(乙方需提前通知甲方),和施工期間的午餐供應(yīng),乙方負責施工。

  五、質(zhì)量標準:施工質(zhì)量要符合安全要求,裝修質(zhì)量不得低于同一施工類型的`裝修標準,雙方認可。

  工程竣工驗收合格后,3個月內(nèi)因乙方施工出現(xiàn)質(zhì)量問題,乙方負責無償返工維修。

  六、工程造價:材料由甲方提供,甲方支付乙方裝修人工費_________元人民幣。

  七、付款方式:為確保工程質(zhì)量,暫扣500元押金,__年4月__日至__年7月 日內(nèi)無任何問題,將全額返還乙方。

  工程完工后,經(jīng)甲方驗收,如符合以上施工項目和設(shè)計要求,三天內(nèi)付清乙方人工費,

  八、本協(xié)議一式兩份,甲乙方各執(zhí)一份,具有相同效應(yīng)。

  本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  簽字(蓋章):

  簽字(蓋章):

  聯(lián)系電話:

  聯(lián)系電話:

  年 月 日

  年 月 日

裝修木工合同3

  建設(shè)單位(甲方):______裝飾工程部

  承包單位(乙方):__

  甲方有一套位于 __b型201;203 的商品房兩套,現(xiàn)委托乙方對該商品房 木工工程 部份進行裝修。該工程所用的材料由甲方負責,乙方按甲方圖紙進行施工(附圖紙)。

  一、工程名稱:室內(nèi)裝修 木工 工程

  二、施工地點: ____

  三、木工工程總造價:按甲乙雙方簽訂的價格(附價格表、施工驗收檢準)

  四、付款方式:工程完全完工并經(jīng)業(yè)主和甲方項目負責人驗收合格后,甲方叁拾天內(nèi)支付乙方90%的工程款,余下的10%的工程款為質(zhì)量保證金,甲方需于半年后支付給乙方。

  五、施工期限:從20__年 3 月 25日起至20__年 4 月 25 日止共31 天內(nèi)完成,如因甲方改變設(shè)計方案,或甲方材料不能按時到位,工期將順延。

  六、保修:保修期為 半 年,保修期內(nèi)屬乙方施工質(zhì)量問題,乙方需進行保修,保修所產(chǎn)生的費用(包括材料)均由乙方負責,或由甲方從質(zhì)量保證金中扣回;若費用超過質(zhì)量保證金,甲方有權(quán)在乙方的其他工程款中扣回。(如屬人為損壞或天然災害問題,不在保修范圍之內(nèi))。

  七、責任:(1)、乙方在進場施工前需檢查墻體結(jié)構(gòu)的完整、對上工序完工的基本驗收,并作好驗收交接。對接收甲方的材料時應(yīng)作數(shù)量和質(zhì)量的`驗收,驗收后出現(xiàn)的短缺和損壞由乙方負責。另如發(fā)現(xiàn)乙方人員偷取甲方的材料,一經(jīng)證實將以一罰十處理。

  (2)、乙方未經(jīng)甲方同意不能變更施工方案,否則造成的經(jīng)濟損失由乙方負責。

  (3)、施工過程中乙方應(yīng)注意消防、工傷的安全,嚴格按照甲方的施工指引進行施工,施工期間由于乙方的原因所造成的意外損失和工傷,由乙方自行負責。

  (4)、因乙方的原因未能按工期完成的,按延誤天數(shù)每天扣罰總工程款的5%.

  八、本合同一式兩份,甲、乙雙方各一份。由雙方簽字后生效,全部工程結(jié)算后自行終止。

  甲方:__市____裝飾工 程部

  乙方:

  簽約代表:

  簽約代表:

  簽約日期: 年 月 日

  簽約日期: 年 月 日

裝修木工合同4

  發(fā)包方(以下簡稱甲方):________________

  委托代理人:(或甲方代表)______________

  單位:__________________________________

  住所地址:______________________________

  聯(lián)系電話:______________________________

  承包方(以下簡稱乙方):________________

  單位名稱:______________________________

  開戶銀行:______________________________

  營業(yè)執(zhí)照號:____________________________

  銀行帳號:______________________________

  委托代理人:(或乙方代表)______________

  聯(lián)系電話:______________________________

  本工程設(shè)計人:__________________________

  聯(lián)系電話:______________________________

  施工負責人:____________________________

  聯(lián)系電話:______________________________

  簽訂時間:______________________________

  根據(jù)《合同法》及其它有關(guān)法律、法規(guī),結(jié)合本市住宅裝飾裝修的特點,甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商一致,就乙方承包甲方的住宅裝飾裝修工程(以下簡稱工程)的有關(guān)事宜,達成如下協(xié)議:

  第一條工程概況

  1.1工程地點:

  1.2工程承包方式,雙方商定采取下列第_____種承包方式。

  (1)乙方包工、包全部材料(見附表二:乙方提供裝飾材料明細表);

  (2)乙方包工、包部分材料,甲方提供部分材料(見附表一:甲方提供裝飾材料明細表,見附表二:乙方提供裝飾材料明細表);

  (3)乙方包工、甲方提供全部材料(見附表一:甲方提供裝飾材料明細表)。

  1.3工程期限_____天

  開工日期_____年_____月_____日

  竣工日期_____年_____月_____日

  1.4合同價款:本合同工程造價為(人民幣)_____元。金額大寫:_____。(詳見附表三:工程報價表)

  第二條工程設(shè)計

  見重慶市住宅裝飾設(shè)計合同書(附后)

  第三條甲方工作

  3.1·委派_____為甲方代表,負責合同履行及與乙方接洽,對工程質(zhì)量、進度進行監(jiān)督檢查,辦理施工所涉及的各種申請批件及工程驗收、變更登記手續(xù)和其它事宜。甲方其他家庭成員對工程的意見均需通過甲方代表與乙方接洽;

  3.2開工前_____天,向乙方提供經(jīng)物業(yè)管理部門確認的施工圖紙或作法說明·份,并向乙方進行現(xiàn)場交底,為乙方入場施工創(chuàng)造條件。包括:搬清室內(nèi)家具、陳設(shè)或?qū)⑹覂?nèi)不易搬動的家具、陳設(shè)歸堆、遮蓋,以不影響施工為原則;

  3.3負責提供水源、電源為乙方使用;

  3.4負責協(xié)調(diào)裝飾公司與鄰里之間的關(guān)系;協(xié)助乙方做好現(xiàn)場保衛(wèi)、消防、垃圾處理等工作,并承擔相應(yīng)費用;

  3.5如確需原建筑物或設(shè)備管線,負責到有關(guān)部門辦理響應(yīng)的審批手續(xù),并承擔有關(guān)費用;

  3.6施工期間甲方仍需部分使用該居室的,負責做好施工現(xiàn)場的保衛(wèi)及消防工作。

  第四條乙方工作

  4.1委派_____為甲方代表,負責合同履行,按要求組織施工,保質(zhì)、保量的按期完成施工任務(wù),解決有乙方負責的各項事宜。

  4.2嚴格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程,防火、安全、環(huán)境保護規(guī)定。做好施工現(xiàn)場管理,施工現(xiàn)場應(yīng)配備干粉滅火器。

  4.3保護好原居室內(nèi)的家具和陳設(shè),保證居室內(nèi)上、下水管道的暢通,處理好由于施工帶來的擾民問題及與周圍單位(居民)的關(guān)系。

  4.4保證施工現(xiàn)場的清潔,做好施工現(xiàn)場保衛(wèi)、垃圾處理工作。

  4.5工程竣工未移交甲方之前負責對現(xiàn)場的一切設(shè)施和工程成品進行保護。

  第五條工程變更

  工程項目及做法如需變動,雙方應(yīng)協(xié)商一致,由甲方代表與乙方簽定書面變更單,支付增減項目差后再施工,同時調(diào)整相關(guān)費用及工期(見附件五:工程變更單)。凡甲方私自與乙方工人商定更改施工內(nèi)容所引起的一切后果,甲方自負;給乙方造成損失的,甲方應(yīng)予賠償。

  第六條材料供應(yīng)

  6.1按合同約定由甲方提供的材料、設(shè)備應(yīng)為符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品,并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場(見附表一:甲方提供裝飾材料明細表),雙方共同驗收并辦理交接手續(xù);由甲方供應(yīng)的材料、設(shè)備發(fā)生了質(zhì)量問題的損失,責任由甲方承擔。

  6.2按合同約定由乙方提供的材料、設(shè)備(見附表二:乙方提供裝飾材料明細表),雙方共同驗收;如不符合質(zhì)量要求或規(guī)格有差異,應(yīng)禁止使用,若已使用,對工程造成損失的由乙方負責。

  第七條工期

  7.1因下列原因造成工期延期,經(jīng)甲方確認,工期相應(yīng)順延:

  (1)工程量變化或設(shè)計變更;

  (2)不可抗力;

  (3)甲方同意工期順延的其它情況。

  7.2甲方要求比合同約定的工期提前竣工時,應(yīng)征得乙方同意,支付乙方趕工費并簽定工期變更協(xié)議。

  7.3因甲方未按合同完成其應(yīng)負責的工作而影響工期的,工期順延。因甲方未按期支付工程價款,合同工期相應(yīng)順延。

  7.4因乙方責任不能按期開工或無故中途停工而影響工期的,工期不順延;因乙方原因造成工程質(zhì)量存在問題的,返工費由乙方承擔,工期不順延。

  第八條質(zhì)量標準

  本工程施工質(zhì)量按下列第_____項標準執(zhí)行;

  (1)以施工圖紙、設(shè)計變更的.內(nèi)容和《重慶市住宅裝飾工程質(zhì)量驗收標準》

  (2)雙方約定:_______________。

 、偈┕み^程中雙方對工程質(zhì)量發(fā)生爭議,申請由_____部門對工程質(zhì)量予以認證,認證所需費用采取“誰提出誰墊付”的原則。經(jīng)認證,工程質(zhì)量不符合合同約定標準的,認證所需費用由責任方承擔;工程質(zhì)量符合合同約定標準的,認證所需費用由甲方承擔。

 、谀静摹⑹臑樘烊晃锲,允許有自然色差與紋理,乙方有義務(wù)提醒甲方。

  第九條工程驗收、工程價款結(jié)算及保修

  9.1甲乙雙方應(yīng)及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續(xù),甲方不按時參加隱蔽工程和中間工程,乙方可自行驗收,甲方應(yīng)予承認。若甲方要求復驗,乙方應(yīng)按要求辦理復驗,若復驗合格,甲方應(yīng)承擔復驗費用,若造成停工,工期順延,若復驗不合格,其驗收返工費用由乙方承擔,但工期應(yīng)予順延。

  9.2雙方約定在施工過程中分為下列幾個階段對工程質(zhì)量驗收。

  (1)________________________________________________

  (2)________________________________________________

  (3)________________________________________________

  乙方應(yīng)提前二天通知甲方參加驗收,階段驗收合格后應(yīng)填寫工程驗收單(見附表六:工程驗收單);

  9.3工程竣工后,乙方應(yīng)通知甲方驗收,甲方自接到驗收通知后三天內(nèi)組織驗收,并辦理驗收、移交手續(xù)。如果甲方在規(guī)定時間內(nèi)未組織驗收,需及時通知乙方,另定驗收日期,但甲方應(yīng)承認竣工日期,并承擔乙方的看管費用和相關(guān)費用。

  9.4工程竣工驗收后,乙方應(yīng)提交工程結(jié)算單及有關(guān)資料給甲方,甲方自接到上述資料三天內(nèi)審查完畢,到期未提出異議,視為同意,并在三天內(nèi)結(jié)清尾款。

  9.5本工程自驗收合格雙方簽字之日起保修期為壹年。驗收合格簽字并結(jié)清尾款后,填寫工程保修單(見附件八:工程保修單)。

  9.6驗收不合格,乙方負責返工,甲方不得使用,否則使用房屋視為合格。

  9.7因甲方購買材料未達到國家標準而出現(xiàn)的工程質(zhì)量問題,乙方不負責保修。

  9.8因甲方原因工程價款未結(jié)清,乙方不負責保修。

  第十條安全生產(chǎn)和防火

  10.1甲方或乙方提供的施工圖或作法說明,應(yīng)符合《中華人民共和國消防條例》和有關(guān)防火設(shè)計規(guī)范,主要包括電氣線路、管道、自來水和其它線路管道暢通、合格。

  10.2乙方在施工期內(nèi)應(yīng)嚴格遵受《建筑安裝工人安全技術(shù)規(guī)范》和《建筑安裝工人安全操作規(guī)范》,注意施工安全。

  10.3由于甲方提供的圖紙或作法說明,違反有關(guān)安全操作規(guī)程、消防條例和防火設(shè)計規(guī)范導致發(fā)生火災事故,甲方應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟損失。

  10.4由于乙方在施工生產(chǎn)過程中違反有關(guān)有關(guān)安全操作規(guī)程、消防條例,導致發(fā)生安全或火災事故,乙方應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟損失。

  第十一條工程價款支付方式

  1.合同生效后,甲方按下列表中的約定向乙方支付工程款:

  支付次數(shù)支付時間支付金額(元)占總金額的_________%

  第一次合同簽定_________%

  第二次客廳、餐廳吊頂,廚房墻磚,水管,線管,布線完工。_________%

  第三次木工和泥工全部完工_________%

  第四次雙方驗收合格五日內(nèi)_________%

  2.其它方式:____________________________________________________________

  第十二條違約責任

  12.1甲合同雙方當事人中的任一方因未履行合同的約定或違反國家法律、法規(guī),受到罰款或給對方造成損失均由責任方承擔責任。

  12.2因一方原因,造成合同無法繼續(xù)履行時,應(yīng)及時通知對方,辦理合同終止協(xié)議,并由責任方賠償對方由此造成的經(jīng)濟損失。

  12.3本合同生效后甲乙雙方應(yīng)嚴格履行合同所規(guī)定的各項條款,不得擅自變更或解除合同,否則違約方將支付對方工程價款10%的違約金,并承擔因此造成的經(jīng)濟損失。

  甲方責任

  1.未辦理任何手續(xù),乙方有權(quán)拒絕改造原有建筑結(jié)構(gòu)及設(shè)備管線,甲方強行要求乙方改造原有建筑結(jié)構(gòu)及設(shè)備管線,由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責并承擔損失。

  2.未按合同規(guī)定的時間和要求提供原材料、設(shè)備、場地、資金、技術(shù)資料以及由甲方引起的其它原因等,除工期得予順延外,還應(yīng)償付乙方因此造成停工、誤工的實際損失。每停工或誤工一天,甲方支付乙方____________元。

  3.工程未經(jīng)驗收,甲方提前使用,出現(xiàn)質(zhì)量問題,甲方承擔責任。

  4.甲方未按期支付或未按期完全支付合同約定款項,逾期一天,按未付款額的_____%支付違約金或向乙方支付違約金_____元。

  乙方責任

  1.應(yīng)妥善保護甲方提供的設(shè)備及現(xiàn)場堆放的家具、陳設(shè)和其它物品,如有損壞,應(yīng)照價賠償。

  2.未經(jīng)甲方同意,乙方擅自改造原有建筑結(jié)構(gòu)及設(shè)備管線,由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)由乙方負責并承擔損失。

  3.由于乙方原因,工程質(zhì)量達不到約定的質(zhì)量標準,乙方負責返工,工期不得順延。

  4.由于乙方原因致使工期延誤,每延誤一天向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元.

  第十三條爭議解決方式

  雙方發(fā)生爭議協(xié)商解決不成時,按下列第_____種方式解決:

  1.向__________仲裁委員會申請仲裁。

  2.向__________人民法院起訴。

  第十四條幾項具體規(guī)定

  14.1因工程而產(chǎn)生的垃圾,由乙方負責運出施工現(xiàn)場,并負責將立即運到指定的___________地點,甲方負責支付垃圾清運費用(人民幣)_____元(此費用不在工程價款內(nèi))。

  14.2施工期內(nèi),甲方將進戶門鑰匙_____把交給乙方代表_____負責保管。工程竣工驗收后,甲方負責提供新鎖_____把,有乙方負責安裝交付使用。

  14.3乙方按合同約定和規(guī)范施工,如甲方有特殊要求,需在施工前以書面形式通知乙方,事后要求,乙方不予辦理。

  第十五條附則

  15.1本合同經(jīng)甲、乙雙方代表簽字蓋章后生效。

  15.2本合同簽定后工程不得轉(zhuǎn)包。

  15.3甲、乙雙方直接簽定合同的,本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  合同附件

  附表一(略)

  附表二(略)

  附表三(略)

  附表四(略)

  附表五(略)

  附表六(略)

  附表七(略)

  附表八(略)

  第十六條其它約定條款__________________________________

  甲方代表(簽字):________________

  乙方代表(簽字):________________

裝修木工合同5

  發(fā)包方: (簡稱甲方)

  承包方: (簡稱乙方)

  甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,本著互惠互利的原則,就地稅局老辦公樓裝修木工勞務(wù)承包達成如下合同。

  一、工程名稱和地址:十堰市地稅局老辦公樓裝修木工勞務(wù)承包。十堰市公園路地稅局老辦公樓。

  二、工程承包范圍:辦公樓:

  1.平頂鋁扣板吊頂300x300衛(wèi)生間;600x600辦公室。

  2. 輕鋼龍骨石膏板一級吊頂中部帶造型,按展開面積計算。

  3. 輕鋼龍骨石膏板平頂。

  4. 鋁塑板平頂中間拉v型縫:12-20之間,底層輕鋼龍骨封九歷板。

  5. 鋁塑板包柱子,按面積計算。

  6. 細木工板包梁,有做單邊,貼石膏板。

  7. 邊口底層細木工板,層面包不銹鋼30mm,200之間。

  8. 背影、造型,中部有雙層石膏板皮革硬包造型。

  9. 有灰色穿孔鋁板干掛后附隔聲薄膜。

  10. 不銹鋼包梁。

  三、承包方式、工程造價及付款方式:包工不包料。

  1.平頂鋁扣板吊頂300x300衛(wèi)生間;600x600辦公室,單價13元/m2。

  2. 輕鋼龍骨石膏板一級吊頂中部帶造型,按展開面積計算,單價34元/m2。

  3. 輕鋼龍骨石膏板平頂,單價17元/m2。

  4. 鋁塑板平頂中間拉v型縫:12-20之間,底層輕鋼龍骨封九歷板,單價40元/m2。

  5. 鋁塑板包柱子,按面積計算,單價40元/m2。

  6. 細木工板包梁,有做單邊,貼石膏板,單價30元/m2。

  7. 邊口底層細木工板,層面包不銹鋼30mm,200之間,單價20元/m2。

  8. 背影、造型,中部有雙層石膏板皮革硬包造型,單價40元/m2。

  9. 有灰色穿孔鋁板干掛后附隔聲薄膜,單價25元/m2。

  10.不銹鋼包梁,單價30元/m2。

  11.以上單價中均包括刷一遍防火油漆

  12.平時按已完工作量的`70%付款,工程完工驗收合格后再付總價款的25%,留5%質(zhì)保金竣工驗收后滿一年付清。

  四、工期及質(zhì)量:開工20__年_月_日——竣工20__年_月_日(有效工期)。質(zhì)量要求:按照國家有關(guān)規(guī)范施工,飾面材料表面應(yīng)潔凈,色澤一致,不得有翹曲,裂縫及缺損。壓條應(yīng)平直、寬窄一致,接縫嚴密,無泛堿。施工完工后由甲方質(zhì)量驗收。

  五、雙方責任:

  1、甲方為乙方提供施工龍門吊,施工電源、水源。鏟除后施工垃圾由乙方自行運走。

  2、乙方隱蔽工程應(yīng)通知甲方驗收簽認,否則視為不合格。乙方在施工過程中服從甲方管理。

  3、合同簽定后乙方向甲方交納合同履約金及質(zhì)量保證金__元,待工程完工驗收合格后返還。

  4、乙方負責人如果每天不能按時到施工現(xiàn)場每次罰款500元,要嚴格執(zhí)行甲方《項目安全管理辦法》!俄椖堪踩芾磙k法》為本合同有效附件。乙方施工人員安全由乙方完全負責。

  5、本合同一式三份,雙方各執(zhí)一份, 未盡事宜雙方協(xié)商解決。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

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