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執(zhí)醫(yī)報(bào)名委托書(shū)怎么寫(xiě)

時(shí)間:2021-06-10 20:10:26 委托書(shū) 我要投稿

執(zhí)醫(yī)報(bào)名委托書(shū)怎么寫(xiě)

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執(zhí)醫(yī)報(bào)名委托書(shū)怎么寫(xiě)

  篇一:執(zhí)醫(yī)報(bào)名委托書(shū)怎么寫(xiě)

  委托書(shū)

  茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托___________代為向貴院申辦。

  此致醫(yī)院

  受托人:

  身份證號(hào):

  電話:

  委托人:身份證號(hào):電話:

  年 月 日

  篇二:執(zhí)醫(yī)報(bào)名委托書(shū)怎么寫(xiě)

 **醫(yī)院

  授 權(quán) 委 托 書(shū)

  篇三:醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書(shū)

  請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě),并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

  復(fù)印病歷資料委托書(shū)

  榕江縣中醫(yī)院:

  現(xiàn)全權(quán)委托 (系我 )前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間病歷資料,住院號(hào) ,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

  委 托 人 簽 名:

  委托人身份證號(hào):

  代理人身份證號(hào):

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