申請人：__________

　　名稱： __________

　　住所地： __________ __________

　　法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：__________

　　姓名： __________ 職務(wù)：__________電話： __________

　　被申請人：__________

　　名稱： __________

　　住所地： __________ __________

　　法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：__________

　　姓名： __________ 職務(wù)：__________電話：__________

　　請求事項(xiàng)： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

　　事實(shí)與理由： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

　　此致

　　__________ 人民法院

　　申請人：__________ 名稱(加蓋公章)

　　法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：__________ (簽名或蓋章)

　　__________ 年__________ 月__________ 日

　　附：有關(guān)證據(jù)及材料。