工傷申訴狀

時間：2023-02-21 17:25:28 瑞文網(wǎng) 我要投稿

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　　工傷申訴狀1

　　申請人：______________，男，_____歲，住_______________。

　　委托代理人：______________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：________________

　　申請請求：

　　事實與理由：從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

　　此致

　　_____________市勞動仲裁委員會

　　申請人：______________

　　_______年____月_____日

　　申訴人：_________________，男，1963年4月2日出生，廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號：______________。

　　被申訴人：________________

　　法定代表人：______________

　　申訴請求：_________________

　　1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補助金22400元

　　2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；

　　3、支付申訴人住院治療伙食補助費1428元；

　　4、支付申訴人墊付的醫(yī)藥費4000元；

　　5、支付申訴人住院期間護理費4080元

　　6、支付申訴人自20__年____月__日至20__年__月__日傷殘津貼6958元；

　　7、支付申訴人傷殘鑒定費500元；

　　8、自20__年___月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，并為申訴人繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。

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